Vreme je život: ključni minuti u reanimaciji pacijenata van bolnice

Autor dr Nikolovski Srdjan

Vanbolnički srčani zastoj (out-of-hospital-cardiac arrest – OHCA) predstavlja značajan i perzistentan javnozdravstveni problem globalnih razmera, pri čemu naša zemlja ne čini izuzetak. Uprkos kontinuiranim i sveobuhvatnim naporima usmerenim ka unapređenju krajnjih ishoda, stopa preživljavanja nakon ovog akutnog stanja i dalje ostaje nezadovoljavajuće niska. Dubinsko razumevanje kompleksnih determinanti koje utiču kako na ishod, tako i na preživljavanje obolelih, posebno u kritičnoj prehospitalnoj fazi intervencije, ima vitalnu ulogu u formulaciji i implementaciji efikasnih strategija za optimizaciju rezultata. Nedavno sprovedena analiza opsežnog skupa podataka, prikupljanih metodološki rigorozno tokom gotovo jedne decenije na teritoriji naše zemlje – tačnije od 1. oktobra 2014. do 30. septembra 2023. godine – pružila je neprocenjivo bogatstvo klinički relevantnih uvida u ovu kritičnu oblast urgentne medicine.

Tokom ovog devetogodišnjeg posmatranog perioda, evidencijom je obuhvaćeno ukupno 9303 dokumentovana slučaja vanbolničkog srčanog zastoja, što ukazuje na prosečnu godišnju incidencu od 86 slučajeva na 100.000 stanovnika. Demografski profil pacijenata pokazuje jasnu većinu u korist muškaraca (60% od ukupnog broja), sa srednjom starošću od 71 godine. Ova ubedljiva epidemiološka statistika nedvosmisleno potvrđuje visoku rasprostranjenost ovog zdravstvenog problema, istovremeno naglašavajući imperativ za kontinuiranim investiranjem u unapređenje celokupnog sistema pružanja hitne medicinske pomoći i intenziviranjem programa edukacije široke javnosti.

Podatak od ključne važnosti jeste da se znatan deo srčanih zastoja, preciznije 78%, dešava u kući, odnosno stanu pacijenata. Ova činjenica jasno ukazuje na to da se velika većina ovih akutnih događaja odvija u privatnoj sferi, gde često ostaju neprepoznati ili se na njih ne reaguje adekvatno i u kritično važnom vremenskom okviru. Ipak, u gotovo 57% svih registrovanih slučajeva, zadesi su osvedočeni. Paradoksalno, uprkos ovome, pokušaj kardiopulmonalne resuscitacije (KPR) započinje se u svega 44% ukupnog broja slučajeva. Što je posebno zabrinjavajuće, od svih slučajeva gde svedoci bivaju prisutni i gde je resuscitacija započeta, tek u 15% njih inicijalne akcije sprovode laici, odnosno prisutni svedoci. Ovaj nesrazmer nedvosmisleno ukazuje na postojanje ogromnog potencijala za unapređenje opšte javne svesti i širenje obuke za pružanje osnovne životne podrške među građanima.

U pogledu etiologije, većina analiziranih srčanih zastoja ima kardiogeno poreklo (80% u grupi pacijenata kod kojih se započinje resuscitacija), dok je inicijalni šokabilan srčani ritam prisutan u 23% tih slučajeva.

Ovi skupovi podataka nose ključnu ulogu u dešifrovanju funkcionisanja prehospitalnog lanca preživljavanja („chain of survival“). Njegovi temeljni osnovi – brza identifikacija stanja, neodložno započinjanje KPR od strane prisutnih i rana defibrilacija – predstavljaju apsolutnu preporuku za postizanje pozitivnog ishoda. Kod pacijenata kod kojih je pokušana resuscitacija, povratak spontane cirkulacije (ROSC - Return of Spontaneous Circulation) na samom mestu događaja postiže se u 26% slučajeva. Uspostavljeni ROSC prilikom prijema u najbliži zdravstveni centar beleži se kod 20% pacijenata. Nažalost, ukupna stopa preživljavanja do otpusta iz bolničke ustanove iznosi tek 5%, što nagoveštava izazove u kasnijim fazama lečenja i potrebu za multidisciplinarnim pristupom. Međutim, podatak koji daje nadu jeste da se od svih pacijenata koji dostignu ROSC na mestu zadesa, čak 89% preveze u bolnicu sa prisutnom cirkulacijom. Ovo neosporno naglašava presudnu važnost postizanja ROSC-a u prehospitalnim uslovima kao najvažnijeg početnog prediktora za konačno preživljavanje, ističući kritičnu ulogu vremenski efikasne i kompetentne intervencije na terenu.

Vremenski intervali: Zlatni minuti na terenu

Vremenski faktor ima apsolutno presudnu ulogu u određivanju ishoda kod pacijenata koji dožive vanbolnički srčani zastoj. Rigorozna analiza podataka nedvosmisleno pokazuje da se prognoza za postizanje ROSC-a značajno pogoršava ukoliko od hitnog poziva protekne više od 17 minuta, odnosno ako od dolaska ekipe hitne medicinske pomoći na mesto zadesa prođe preko 10 minuta. Ovi precizno definisani vremenski pragovi pokazali su se statistički visoko značajnim ne samo za inicijalni uspeh resuscitacije, već i za konačno preživljavanje pacijenata do momenta otpusta iz bolnice.

Konkretno, interval od 10 minuta provedenih na terenu od dolaska ekipe hitne pomoći do uspostavljanja ROSC-a predstavlja ključni temporalni parametar u toku intervencije. Ovaj period se smatra "zlatanim intervalom" u zbrinjavanju vanbolničkog srčanog zastoja, budući da direktno korelira ne samo sa uspešnošću u postizanju ROSC-a pri prijemu u zdravstvenu ustanovu, već i sa ukupnom stopom preživljavanja sa dobrim neurološkim ishodom. Sličan, izuzetno relevantan prediktivni značaj ima i vremenski period od 17 minuta meren od pozivanja hitne pomoći do postizanja ROSC-a.

Dodatno produbljivanje analize otkriva da i petominutni segmenti unutar ovih kritičnih faza poseduju značajan prediktivni kapacitet. Naime, petominutni intervali između prijema hitnog poziva i postizanja ROSC-a, kao i između prispeća ekipe hitne pomoći na lice mesta i uspostavljanja efektivne cirkulacije, takođe demonstriraju korelaciju sa verovatnoćom preživljavanja do otpusta. Dosledno prikupljeni podaci ukazuju na činjenicu da svaki dodatni minut kašnjenja u ovim fazama progresivno umanjuje šanse za povoljan ishod, što nedvosmisleno potvrđuje suštinsku važnost ekspeditivne reakcije i visoko efikasne, koordinirane intervencije.

Ova statistička zavisnost je impresivno ilustrovana kroz uporedne podatke o preživljavanju:

• Kada interval od prijema hitnog poziva do postizanja ROSC-a iznosi 17 minuta ili kraće, čak 56% pacijenata preživi do otpusta iz bolnice.

• Nasuprot tome, kada ovaj kritični period premaši 17 minuta, stopa preživljavanja opada na svega 28%.     

            Potpuno identičan trend je uočljiv i kod intervala merenog od dolaska ekipe hitne medicinske pomoći:

• Ako je ROSC postignut unutar prvih 10 minuta od prispeća ekipe, preživljavanje takođe iznosi 56%.

• U slučajevima gde ovaj interval prelazi 10 minuta, stopa preživljavanja se dvostruko smanjuje.        

Ovi robustni nalazi jasno potvrđuju da su vremenski faktori ne samo ključni, već i kvantitativno merljive determinante uspeha u lancu preživljavanja vanbolničkog srčanog zastoja.

Faktori koji predviđaju povoljan ishod: Šta možemo da poboljšamo?

Razumevanje ključnih prediktora ishoda vanbolničkog srčanog zastoja ima fundamentalnu važnost za usmeravanje budućih intervencionih strategija i optimizaciju sistema odgovora. Obimna analiza podataka je uspela da identifikuje niz statistički značajnih faktora koji direktno utiču na verovatnoću prisustva šokabilnog inicijalnog srčanog ritma, postizanja ROSC-a na mestu događaja, ROSC-a pri prijemu u bolnicu, te konačnog preživljavanja do otpusta iz zdravstvene ustanove.

Što se tiče prisustva šokabilnog početnog ritma, analiza je potvrdila sledeće povoljne prediktore:

• Kardiogena etiologija zastoja (tj. srčani uzrok)
• Lokacija incidenta van mesta stanovanja pacijenta (javna mesta)
  Ovi nalazi ukazuju da pacijenti sa kardiogenim poreklom zastoja, kod kojih se zades odigrao na javnom prostoru, imaju statistički superiornije šanse za inicijalno defibrilabilno stanje. Značajno zapažanje je i da pružanje kompletne kardiopulmonalne resuscitacije od strane laika – uključujući i ventilacije – predstavlja povoljniji prediktor u odnosu na primenu isključivo kompresija grudnog koša. S druge strane, nepovoljni prediktori su uočeni:
• u većim urbanim sredinama (opštine sa preko 100.000 stanovnika)
• kod pacijenata ženskog pola

Ovi negativni faktori mogu ukazivati na specifične sistemske izazove u gustim urbanim aglomeracijama (npr. gužve, pristupačnost) ili potencijalne razlike u prepoznavanju i inicijalnom odgovoru kod ženskih pacijenata.

U analizi prediktora za postizanje ROSC na mestu zadesa, ključni pozitivni prediktori su:

• Mlađa životna dob (≤ 65 godina)
• Lokacija vanbolničkog srčanog zastoja van mesta stanovanja pacijenata
• Prisustvo šokabilnog inicijalnog ritma

Ovaj poslednji faktor pokazuje izuzetno snažan prediktivni kapacitet: pacijenti sa šokabilnim ritmom imaju skoro 5,5 puta veću verovatnoću za postizanje ROSC na mestu zadesa. Takođe, ako je ekipa hitne medicinske pomoći svedok samog zastoja, verovatnoća za ROSC raste za više od 2,5 puta u odnosu na situacije sa drugim kategorijama svedoka. Pokretačku ulogu laika potvrđuje činjenica da je kompletna primena KPR mera (kompresije + ventilacije) koju oni sprovode povezana sa 60% većom šansom za ROSC u odnosu na samo kompresije. Međutim, paradoksalan nalaz koji zahteva dodatna istraživanja jeste da je dispečerom asistirana KPR koju izvode laici negativan prediktor za ROSC, sa smanjenjem šansi za ovaj ishod od 35%. Moguća objašnjenja obuhvataju činjenicu da se dispečerom asistirana KPR često primenjuje u složenijim scenarijima (npr. kada svedok nije siguran), moguće nedostatke u kvalitetu komunikacije ili izvođenja instrukcija, ili inherentne teškoće samog postupka telefonskog asistiranja. Kao očekivan negativan prediktor je i nekardiogeni uzrok zastoja, koji smanjuje šansu za ROSC za značajnih 66%.

Kod ROSC-a pri prijemu u bolnicu kao ishoda, ključni pozitivni prediktori ponovo su:

• Lokacija vanbolničkog srčanog zastoja van mesta stanovanja pacijenta
• Prisustvo šokabilnog početnog ritma (koje povećava šansu za ovaj ishod impresivnih 4,4 puta)

Nasuprot tome, negativni prediktori za prijem u bolnicu sa ROSC-om su:

• Veće opštine (urbani centri)
• Kardiogena etiologija srčanog zastoja (ovaj nalaz može iznenaditi i zahteva dalju interpretaciju u kontekstu drugih faktora)

Osim direktno identifikovanih prediktora za specifične ishode, analitički je uočeno nekoliko značajnih obrazaca u pružanju KPR:

• KPR se značajno češće započinje kod pacijenata mlađih od 65 godina (83% vs. 72% kod starijih)
• KPR se češće inicira kod muških pacijenata (80% vs. 70% kod žena)
• KPR se dramatično češće pokreće na javnim lokacijama (89% vs. 72% u kući/stanu)
  Ove dispariteti verovatno reflektuju kombinaciju faktora kao što su veća verovatnoća prisustva obučenih ili voljnih svedoka na javnim mestima, potencijalne razlike u prepoznavanju stanja ili spremnosti na intervenciju kod određenih demografskih grupa (žene, stariji), kao i specifične karakteristike domaćeg ambijenta (privatnost, izolovanost).

Još jedan kritičan faktor sa dramatičnim uticajem na preživljavanje je geografska blizina bolnice. Kada je udaljenost do najbliže zdravstvene ustanove manja od 5 km, stopa preživljavanja do otpusta iznosi je 27%. Međutim, kada je ova udaljenost bila 5 km ili veća, stopa preživljavanja doživljava dramatičan pad na svega 7%. Statistička analiza je potvrdila da je udaljenost od 5 km ili više samostalni negativan prediktor za preživljavanje do otpusta, sa smanjenjem šanse za ovaj konačni ishod za 80%. Ovo nedvosmisleno naglašava imperativ brzog transporta i strategija smeštaja jedinica hitne pomoći koje minimizuju vreme do definitivnog zbrinjavanja.

 

Implikacije za unapređenje sistema hitne medicinske pomoći

Svi navedeni nalazi nose duboke i dalekosežne implikacije za formulisanje efikasnih strategija usmerenih na unapređenje ishoda pacijenata sa vanbolničkim srčanim zastojem. Implementacija sledećih ključnih smernica predstavlja imperativ za sistemsko poboljšanje:

1. Intenziviranje Edukativnih Inicijativa za širu javnost:
• Kontinuirano ulaganje u edukaciju stanovništva o prepoznavanju srčanog zastoja i neodložnom započinjanju KPR je apsolutna preporuka. Programi obuke, posebno oni fokusirani na zajednicu, moraju biti prioritet, jer su od vitalnog značaja za povećanje stope i kvaliteta intervencije od strane laika.
• Podizanje stope iniciranja KPR-a od strane svedoka, uz naglasak na primenu kompletne KPR (uključujući ventilacije) umesto isključivo kompresija grudnog koša, ima potencijal da značajno unapredi inicijalne ishode resuscitacije.
2. Optimizacija dispečerom asistencije KPR:
• Iako dispečerom asistirana KPR u Srbiji pokazuje neočekivanu negativnu korelaciju sa postizanjem ROSC-a, ovaj kritičan nalaz zahteva hitnu i sveobuhvatnu evaluaciju. Dubinska analiza radnih protokola dispečerskih centara, kvaliteta komunikacije, preciznosti instrukcija i kompetencija osoblja neophodna je kako bi se ova esencijalna karika u lancu preživljavanja transformisala u pouzdanu i efektivnu uslugu.
• Revizija postojećih procedura i intenzivnija, realističnija obuka dispečera predstavljaju neizbežne korake ka ispunjenju ovog cilja.
3. Stratifikacija i minimizacija kritičnih vremenskih intervala:
• Strogo fokusiranje na skraćenje ključnih vremenskih parametara je neopozivo. Ovo podrazumeva agresivno smanjenje intervala od prijema hitnog poziva do prispeća ekipe hitne medicinske pomoći na lice mesta, a posebno intervala od dolaska ekipe do postizanja ROSC-a.
• Empirijski podaci nedvosmisleno potvrđuju da je 10 minuta provedenih na terenu od dolaska ekipe hitne pomoći do ROSC-a "zlatni interval" koji direktno korelira sa preživljavanjem. Stoga, sveobuhvatna optimizacija logistike samih ekipa – uključujući geografski raspored jedinica, unapređenje navigacionih sistema, standardizaciju protokola za brzu defibrilaciju i intenzivnu obuku osoblja za vremenski efikasno delovanje – mora postati strateški prioritet zdravstvenog sistema. Svaki uštedeni minut ima multiplikativni efekat na šansu za uspeh.
4. Ciljane intervencije za zadese u kući/stanu i javni pristup defibrilaciji:
• S obzirom da se velika većina vanbolničkih srčanih zastoja dešava u kući/stanu pacijenata, razvoj specifičnih strategija za ove lokacije je ključan, iako izazovan. Razmatranje uvođenja programa obuke za članove porodice ili stambene zajednice o osnovnoj životnoj podršci može predstavljati presedan u unapređenju rane intervencije na ovim kritičnim mestima.
• Kako pacijenti sa inicijalnim šokabilnim srčanim ritmom imaju znatno superiornije prognoze, masovnija implementacija automatskih eksternih defibrilatora na visokoprometnim javnim mestima, praćena intenzivnim kampanjama o njihovoj upotrebi, predstavlja drugu stratešku osovinu sa ogromnim potencijalom za spašavanje života.
5. Strategije za prevazilaženje geografskih barijera:
• Dokazana snažna korelacija između veće udaljenosti do bolnice (>5 km) i drastično lošijeg ishoda (opadanje preživljavanja sa 27% na 7%) nedvosmisleno ističe ovaj faktor kao kritičan. Za područja sa ograničenim pristupom tercijarnoj nezi, neophodno je razmotriti inovativne modele poput:
• Naprednih mobilnih jedinica hitne medicinske pomoći opremljenih za produženu neophodnu negu.
• Razvoja lokalnih centara za reanimaciju unutar primarnog ili sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite.

Cilj svih ovih mera je radikalno smanjenje vremena do pružanja definitivne terapijske intervencije.

Zaključno, iako su dosadašnja istraživanja pružila dragocene podatke i uvide u kompleksnu problematiku vanbolničkog srčanog zastoja, put ka značajnom unapređenju preživljavanja i neurološkog ishoda tek predstoji. Kontinuirano praćenje performansi sistema, rigorozna analiza podataka i implementiranje dokazano efikasnih strategija – sa akcentom na rano prepoznavanje, neposrednu i kvalitetnu resuscitaciju, ekspeditivno skraćenje vremena do ključnih intervencija i ciljanu edukaciju svih aktera (javnost, dispečeri, ekipe hitne medicinske pomoći, bolnice) – čine ključne elemente uspeha. Svaki dodatno spašeni život sa dobrom funkcijom predstavlja krunu napora, podsećajući nas da je svaki pojedinačni minut u lancu preživljavanja neprocenjivo dragocen.

Izvor: Randjelovic S, Nikolovski S, Selakovic D, Sreckovic M, Rosic S, Rosic G, Raffay V. Time Is Life: Golden Ten Minutes on Scene–EuReCa_Serbia 2014–2023. Medicina. 2024; 60(4):624.