недеља, 16. мај 2021.

Kako je nastao Resuscitacioni savet Srbije


Resuscitacioni savet Srbije nastao je kao ocepljeni izdanak - Resuscitacionog saveta Srbije i Crne Gore a nakon odvajanja Crne gore , pre toga je delovao kao resuscitacioni savet Srbije i Crne Gore.

Kako je počelo davnih devedesetih godina 20 veka? 

Vodjeni nezadovoljstvom i ocenom da su odluke o formiranju tzv "Jugoslovenskog saveta za reanimaciju" na skupštini koja je održana davnih devedesetih godina prošlog veka u Somboru, kada je grupa lekara odlučila da formira "Jugoslovenski savet za Reanimaciju" i potkrepi ga formiranjem interdisciplinarnog odbora za Reanimaciju pri Srpskom lekarskom Društvu - jer ako je Jugoslovenski nije samo srpski,  a bez učešća predstavnika drugih zajednica - Bošnjaka, Crnogoraca, Makedonsca, Hrvata ili Slovenaca, e tada smo ojačani sa malo piva i pomfrita u Somborskoj čardi na Dunavu uz dobru Aalasu čorbu i tamburaše resili, nas nekoliko da idemo putem za koji smo smatrali da je jedino ispravan. Ta praksa da "dosta pažnje" posvetimo hedonističkim izlivima i reko bih radosnom provodjenju svog slobodnog vremena sacuvala se i u kasnijemm periodu.


Odlučili smo da se povežemo i napravimo konekciju kucajući mejlove preko neverovatno komplikovanog programa "Kameleon" i konektujući se sa tada jako malog broja računara sa ljudima koji su u Evropi pravili sličnu organizaciju ali sa ciljem uspostavljanja jedinstvenih standarda u Resuscitacionoj - dakle ne u Reanimacionoj medicini već RESUSCITACIONOJ MEDICINI.

U osnovi imali smo već tada neke informacije o postojanju Evropskog resuscitacionog Saveta. Imali smo preporuke ERC-a sa 1. ERC kongresa u Brajtonu 1992 za BLS i ALS, preporuke za Pedijtrijski ALS i tretman periarestnih aritmija sa 2. ERC kongresa u Majncu  1994, preporuke o bazicnom i naprednom menadžmentu disajnog puta sa 3. ERC kongresa Sevilja 1996. a znali smo da će 2000 godine biti sačinjene nove preporuuke sada objedinjene te da će to biti objavljeno kao abdejt svih do tada objavlčjenih naučnih stavova na kongresu u Kopenhagenu 1998.

Dakle mi smo imali te informacije, govorili o njima i predlagali da se povežemo i načinimo saradnju sa sličnim organizacijama u Evrropi a posebno sa Evropskim resuscitacionim Savetom koji je već tada bio vodeća naučna ustanova u oblasti Resuscitacije u Evropi. Bilo je to vreme kada su svi oni koji su na položaju se jako zalčagali za tvrdnju  "nas Evropa i ceo svet mrze" i vreme kada ce "klinton na kolenima moliti za oprostaj", vreme priča o "nebeskom narodu "- pa je razumljivo svaka ideja Evropeizacije bila "radosno" dočekivana...  Stavovi osnivača reanimacijskog saveta jugoslavije sa kojima smo se raziški - sem časnih izuzetaka bili su isti onima ranije navedenim... .... a nasa "struka i "stručna elita" na čelu sa nekim Rektorima univerziteta i šefovima katedri za Urgentnu medicinu tih dana nije nam bašbila naklonjenja a u tome su uzivali bezrezervnu podrsku svih onih koji su mislili da je korisno da se toj eliti dodvoravaju - zančajno nam zadavajući više udaraca "ispod pojasa2 nego li "elita" koja je ipak bila akdemski dostojanstvena u tome i "sportski" se ponašala no i jedni i drugi su nam dali isti odgovor. 

"IMAMO MI NASE STANDARDE I ONI SU SVETSKI" - rekoše nam tada ostraščeni zagovornici "nebeske srbije"

Sasvim je jasno da su postojali i postojla namera marginalizovanja, kompromitovanja i dosta ružnih stvari beše u tom periodu. Jedini odgovor na to efikasan je bio da radimo i okupimo ljude koji drugačije misle od te "vladajuce većine" i radimo.

No kako sam rekao, nakon "uspešne sednice Jugoslovenskog odbora" - osnivačke (na tome se uostalom sve i završilo - pokazalo je kasnije vreme), dakle nakon te sednice, zaglavili smo pomalo razočarani u Ribloj čardi na dunavu, i onako tužni i rezignirani reslili da jedemo riblju čorbi i slušamo tamburaše. Naravno da je verovatno izvena količina alkohola dovela do toga da se jave velike ideje - te je pao predlog da se povežemo i osnujemo drugu nezavisnu grupaciju - Društvenu organizaciju (tada su se one registrovale kod Policije) i da krenemo svojim putem.

I krenuli smo...

Na tom putu od tog "osnivačkog sastanka ka cilju gupacije se osipala te kada smo 2004 konačno stigli na cilj isklopili prvi Ugovor sa ERC-om u istoj je sa osnivačkog skupa ostao samo jedan član - ja ali i dosta novih sa više elana im entuzijaza od onih koji su na tom ne lakom i ne kratom putu poklekli i podlegli brojnim pritiscima i osporavanjima kojima smo tada od brojnih "autoriteta" a zbog svojih stavova bili podvrgnuti. Jednostavnio, ljudi su se povukli i izabrali da je trpe udarce zbog toga sto rade u svoje slobodno vreme.

Moram reći da je sama registracija Društvene organizacije - Resuscitacioni savet Srbije i Crne Gore je išlaa dosta sporo i skoro nikako - trajalo je više od godinu dana to registrovanje. Posebno je bezperspektivno izgledalo "povezivanje" sa ERC-om i ključnim osobala u njemu. U stvari mi prvo nismo shvatali kako ta organizacije uopšte funkcioniše i sta je potrebno da bi bili deo iste ili imali saradnju sa istom. Tek kada smo shvatili da to nije organizacija zasnovana na delegatskom principu u kojoj imas stolicu i tako si deo iste - već dinamično telo sa brojnim odborima, grupama, komitetima, te da to funkcionise radi i prikazi sta si uradio... tek tada sam shvatio kako se može stići do cilja. I da Ugovor o saradnji zanču da su otvorena vrata saradnje a vrata za delegate.. bilo nam je lakše napraviti strategiju pristupa...

Potom smo se raspitali ko su ti ljudi koji vode Evropski resuscitacioni Savet, kakvi su to ljudi, sa čime se bave i kako je ta organizacija nastala, jer kada to razumemo onda će nam biti lakse da razumemo da li nek ko nema "državnu zaledjinu" i na suprotnim stavovima je od "vladajuće većine" može imati bilo kakve šanse za uspeh.

Vremenom smo saznali kako je nastao ERC. Tu priču je i formalno objavio legendardi Prof Leo Bosair i legendarnio  prof Dahlas Čemberlen  2013 godine u časopisu Resuscitation  (Bossaert, L., & Chamberlain, D. (2013). The European Resuscitation Council: Its history and development. Notfall Und Rettungsmedizin. Springer Verlag. https://doi.org/10.1007/s10049-013-1761-3). 

Leo i Daglas, jasno pišu da nakon kongresa kardiologa u Beču 1988 godine gde njihova zalaganja u oblasti regulisanja procedura u oblasti Resuscitacione mediocine nisu naišla na odgovarajući prijem - grupa razočaranih, se skupila u obližnjoj kafani  i "podstaknuti pivom i hamburgerima" je donela odluku da formiraju ERC. Ta grupa je bila tada u sastvu Daglas Čemberlen, Leo Bosair, Lars Mogensen, Hug Tunsal, Paul Hukenholc, Stig Holmberg i Đon Kam. Oni su nakon spijanja pozamašne količine piva i tog "osnivačkog sastanka", rešili da i formalizuju kao deo organizacije tu aktivnost i povezali su se sa AHA organizacijom, Australijom, Novim Zelandom, Južnom Afrikom - jer UK je već imala svoj resuscitacioni savet a ove bivše Uk kolonije takodje... . Dakle povezali su se sa zemljama koje su logično opredeljene za saradnju sa Britanijom - ali i pametno uključili niz Evropskih "disidenata" i tako je Piter Basket - Sir Piter basket, postao prvi predsednik Evropskog resuscitacionog Saveta i osoba koja je na negovom razvoju radila sledećih 15-18 godina.

Kada smo saznali dosta o tome ko je na drugoj strani sasvim je jasano bilo da je to pravo društvo za nas. Dakle to su bili naučnici, svetskog formata, neopterećeni idejom veličine, jer su bili veliki zato sto su to što jesu... oni nisu imali ideju da samo "priznate organizacije" imaju mesto pod suncem već da mesto imaju svi a posebno oni koji misle svojom glavom... I ja sam odlučio da nadjem način da sa njima stupim u kontakt i pričamo sa njima. naravno prvo smo im poslali pismo sa iscrpnim objasnjenjem o tome ko smo i sta smo i sta želimo raditi i zasto... naravno da smo rekli da u Srbiji postoje i druge grupe i druge organizacije koje polazu pravo na ovu oblast i da su pojedine "državne" te da smo mi mala i nezavisna grupa bez ikakve podrške ili veze sa državnim strukturama ili bilo kavom formalnom ili neformalnom podrškom od isti. Nismo nista posebno preterivali jer smo bili svesni da postoje načini da se sve sto napišemo stavi pod lupu, te smo o svemu jako transparentno govorili i NISMO TRAZILI NIKAKVU POMOĆ od ERC-a već priliku da radimo. 

Prva osoba koja nam je jasno i konkretno odgovorila bila je Piter Basket, On nam je rekao da smo slabašni za nauku, ali da je sasvim uredu da se bavimo kursevima. Uputio nas na proceduru bavljenja kursevima i mi smo negde oko 2000. godine pokušali da je sledimo i ostvarujemo.

Stvorili smo kroz saradnju sa Madjarskim resuscitacionim Savetom prvi instruktorki nukleus i u oktobru 2004 godine na kongresu u Budimpesti dobili Ugovor i saradnji sa ERC-om a već u februaru 2005 godine smo realizovali prvi kurs ALS u Srbiji, A već sledeće godine sklopili Ugovor sa medicinskim fakultetom u Kragujevcu i tamo pod podsticajem Prof nebojse Arsenijevića postavili prvi predmet nastavni Resuscitaciona medicina u Srbiji. 

Osnivač tog predmeta i prvi profesor na univerzitetima u Srbiji koji je predavao na predmetu Resuscitacija bila je prof dr Jasna Jevdjić sa medicinskog fakulteta u Kragujevcu,


Prvi saradnici u toj nastvavi niosu bili iz Kragujevca već osobe koje su imale stratus ERC instruktor iz cele Srbije a vrlo brzo je u Kragujevcu formiran instruktorki tim od ljudi iz Kragujevca i nastva se odvijala citavih 15 godina na taj način. Studenti su bili vrlo zadovoljni ali vremenom je nastalo zasićenje i dolso do erozije kvalieta i u nemogućnosti da na to utičemo - povukli smose iz tog projekta,

Tu se slićnosti sa radom ERC-a ne zaustavljaju. Prva organizacija koja nam je dala podršku i bezrezerno podržala ono sa čime se bavimo je bilo Društvo anesteziologa Srbije predvodjeno tada profr dr Predragom Stevanovićem iz klinike Dr Dragiša Mišović. DAS koji je tada okupljao najeminetntije profesore Anestezije i rukovodioce klinika bezrezervno je podržao neophodnost razmene naučno tehničkih informacije sa vodećim naučnim institucijama u Evropi i svetu... Upravo je Evropsko udruženje Anesteziologa bilo to koje je prvo podržalo ideju formiranja ERC-a i načinilo Ugovor o saradnji. meni navedeno jasno govori koliko su ljudi koji su se bavili tada Urgenom medicinom na "državnom nivou" bili izvan bilo kakve medjunarodne povezanosti i bilo kakvog razumevanja funkcionisanja stvari u stručnom svetu u Evropi.. Jer Upravo je na sednici DAS-a jasno rečeno da su oni upoznati i povezani sa ESO-om i da znaju i imaju komunikaciju sa nima i da znaju koju ulogu ERC ima te ukazali na neophodnost stvaranja sličnih struktura u Srbiji, medjunarodno povezanih.


Nedugo zatim ili skoro istovremeno nam je podršku dalo i Udruženje kardiologa Srbije na čelu sa Akademikom Ostojićem - tze smo od tada redovno na neki način prisutni u aktivnostima ovog udruženja, a Evropsko udruženje kardiologa je pre toga stvorilo partnerske odnose sa ERC-om.

Potom smo od 2005 do 2010 radili na sticanju statusa samostalnosti i nakon skoro 15-16 godina rada smo 2010 godine u novembru mesecu stekli status samostalnog - punopravnog čalana ili ERC partnera.

U tom periodu od 2010 -2014 pa i do danasnjeg dana veliku podršku nam je dao Predsednik Skupštine Vojvodine g.din Ištvan Pastor koji je prihvatio i stao na čelo manifestacije pokrenimo srce koja se sprovodi pod kao deo programa Evropskog parlamenta a ima za cilj da radi na stvaranju uslova da se u Evropskim zemljama i onima koje su na tom putuimplementiraju standardi za zbrinjavanje životno ugroženih osoba u skladu sa preprukama ERC-a.



To nam je omogućilo nove prostore za delovanje ali i veliki ugled u ERC-u koji je rezultirao izborom Dr Violette Raffay za clana Borda ERC-a i potom od 2010 izborom Violette na brojna rukovodeća tela u ERC-u. A u organizaciju su dolazili novi ljudi, mladi lepi i ambiciozni.


I naravno da kojmpletiram ovu pricu, i povežem sa PIVOM U BEĆU.  Kada je Piter basket boravio u Srbiji i doneo nam prvi kurs i doveo tada eliki medjunarodni isntruktorki tim - koji je imao tada i zadatak da kroz upoznavanje omogući kasnije dugogodišnju saradnju, rekao je - A sada da probao ono VINO KOJE JE UTICALO NA VASE odluke. I naravno dao je dobre ocene o istom ali je ipak više pohvalio Karlovački Bermet. 

Sto se tiče Udruženja lekara Urgentne medicine mi tu saradnje sa njima nemamo,. njih još uvek sačinjavaju ljudi koji "najbolje znaju -i to sve po svetskim standardima" - ne po Evropskim a u nekim sredinama implementraju protokole Južne Afrike a drugde oped Rusije... No jednom će se verujem i ova grupacija setiti da je Srbija u Evropi i da nije Lesoto ili Namibija pa da upražnjava Južnoafričke stabndarde.

No vrata su za sve otvorena i mi pozivamo sve da budu gosti na onlajn sastanku koji planiram,o 23 jula 2021 gde promovisemo nove ERC Preporuke za kardiopulmonalnu resuscitaciju.




субота, 14. новембар 2020.

„RAPID SEQUENCE“ intubacija

 


„Rapid sequence“ intubacija predstavlja tehniku za obezbeđenje disajnog puta. Ordiniranjem lekova  koji će izazvati sedaciju i analgeziju(indukcije)   uz dodatak neuromišićnih blokatora ukoliko za to postoji potreba koji će izazvati paralizu i relaksaciju mišića sekvenca izvođenja brze intubacije može biti olakšana.

„Rapid sequence“ intubacija je najčešće korišćena metoda za intubiranje osoba koje nisu u srčanom zastoju i kod kojih na osnovu pregleda ne postoji sumnja da će intubacija biti otežana a patologija njihovih oboljenja zahteva obezbeđen disajni put u cilju zbrinjavanja ili lečenja.

Cilj ove metode je da pacijenta koji je svestan  a iz bilo kog razloga zahteva obezbeđen disajni put prevedemo u stanje bez svesti najčešće sa kompletnom neuromišićnom blokadom. O ovom vidu intubacije prvi put govore William Stept i Peter Safar 1970. godine.

Indikacije za intubaciju :                                

A: uspostaviti prohodnost disajnog puta

B: respiratorna insuficijencija (hiperkapnija ili hipoksija), potreba za povećanjem FRC, kada je potrebno smanjiti disajni rad, kod izvođenja bronhoskopije ili aspiracije sekreta.

C: kada je cilj poboljšati oksigenaciju

D:kod osoba koje ne reaguju na bolne draži, prevencija oštećenja mozga  kod osoba čije stanje zahteva hitno obezbeđenje disajnog puta (anafilaksa), kod osoba koje zahtevaju izvođenje hirurških intervencija .

E: Kontrola telesne temperature , spoljašnjim pregledom ustanovljeno prisustvo opekotina disajnih puteva, penetrantne povrede vrata, politrauma, povreda cervikalnog dela kičmene sa  oštećenjem kičmene moždine na nivou C3, C4, C5 i posledične paralize dijafragme kao mišića zaduženog za inspirijum .

 Uslovi u kojima je izvođenje ove procedure indikovano ali  može biti otežano su:

Ekstremno hitne situacije  prezentacija bolesnika čije se stanje naglo i brzo pogoršava,osoba koja je neposredno pre intervencije imala obiman obrok, prisustvo krvi, stranog sadržaja u disajnim putevima , obimne povrede lica kao i otežano uspostavljanje disajnog puta zbog same anatomije i položaja struktura koje ga čine.

Svaki korak u sprovođenju je unapred planiran i sastoji se iz sledećih faza:

1.     Priprema – Detaljnim pregledom pacijenta procenjujemo mogućnost postojanja otežanog uspostavljanja disajnog puta. U ovoj fazi unapred definišemo lekove koji će biti korišćeni kao i njihove doze, određujemo veličinu tubusa, špatule laringoskopa, proveramo ispravnost opreme. Poželjno je uspostaviti dva intravenska puta. Veličinu tubusa određujemo u ovoj fazi . ET tubus 7,5 najčešće odgovara većini odraslih ljudi, ET tubus 7,0 odgovara ženama sitnije građe dok ET tubus 8,0 najčešće biramo za obezbeđenje disajnog puta kod krupnijih muškaraca. Proveravamo funkcionalnost balončića (cuff) insufliranjem 10 cc vazduha. Sukciju disajnog puta u ovoj fazi bi trebalo svesti na minimum jer ćemo na taj način izbeći izazivanje refleksa za povraćanje nastalog stimulisanjem mekog nepca i zadnjeg zida ždrela sa posledičnom aktivacijom centra za povraćanje u produženoj moždini.  Da bismo obezbedili lakši plasman tubusa  koristimo nešto od pomoćnih sredstava  koja se u literaturi pominju pod nazivom „Stylet, Bougie“. Upotreba video laringoskopije umnogome je zauzela mesto standardnoj laringoskopiji i olakšala samu proceduru izvođenja.  U fazi pripreme se takođe priprema set za izvođenje krikotireotomije .

2.     Preoksigenacija – Naredna tri minuta ordiniraćemo 100% kiseonik isporukom tidal volumena, što će obezbediti dovoljnu rezervu i kod zdrave odrasle osobe omogućiti dužinu trajanja apnee do 8 minuta . To je vreme koje bi trebalo biti dovoljno za izvođenje endotrahealne intubacije. Za to vreme pad kiseonika u krvi ne bi trebalo da pređe nivo od  90%. Kod dece, trudnica i hroničnih bolesnika saturacija će znatno brže opadati i dostići kritične vrednosti.

3.     Pretretman – Kod pacijenata sa visokim rizikom za pojavu komplikacija pretretman se izvodi tri minuta pre samog tretmana odnosno ordiniranja lekova koji će izazvati paralizu i sedaciju.Sama intubacija uzrokuje porast simpatičke aktivnosti i može dovesti do povišenog intrakranijalnog pritiska, bronhospazma, simptoma od strane kardiovaskularnog sistema kao što je bradikardija kod dece.

         Lekovi koji se ordiniraju u ovoj fazi su:

Hiperreaktivni disajni putevi – Lidokain 1,5 mg/kg intravenski, Atenolol 2,5 mg neobulizacija ( suprimira refleks kašlja i bronhospazam).

Oboljenja kardiovaskularnog sistema – Sintetički opioid fentanil 3 µg/kg (koji će smanjiti stvaranja kateholamina kao odgovor na stres prilikom izvođenja endotrahealne intubacije)

Povišen intrakranielni pritisak – Fentanyl 3µ/kg, Lidokain 1,5 mg/kg

 

4.     Paraliza i indukcija sedacije – U ovoj fazi ordiniramo sedativ, opioidni analgetik, hipnotik, praćen ordiniranjem blokatora neuromuskularnih receptora.

 Sedativ – najčešće korišćen  Midazolam 0,1  do 0,3 mg/kg intravenski ili ređe korišćen Lorazepam 0,05 mg/kg. Početak dejstva je za 30 sekundi a dužina trajanja sedacije 15-20 minuta.

Opioidni analgetik – Fentanyl 3-5 µg/kg intravenski ili Morfin 0,2 – 0,3 mg/kg intravenski

Hipnotik Propofol infuzija od 5-50 µg/kg/minuti  ili 1,5-2 mg/kg  idealne telesne težine intravenski. Propofol smanjuje intrakranijalni pritisak i zahteve za potrošnjom kiseonika u mozgu. Često se koristi kod pacijenata sa povišenim intrakranijalnim pritiskom. Izbegava se njegova upotreba kod hemodinamski nestabilnih pacijenata zbog sklonosti ka izazivanju hipotenzije i smanjuje sistemsku vaskularnu rezistenciju ne utičući značajno na samu frekvencu rada srca. Propofol često uzrokuje bol na mestu davanja pa je preporučeno kombinovati ga sa lidokainom.On je neuroprotektivan , snižava intraokularni pritisak deluje antikonvulzivno i antiemetički.   Dužina delovanja mu je manje od 5 minuta.

-Etomidate – Derivat imidazola sa brzim početkom dejstva i kratkim trajanjem. Daje se u dozi od 0,3 mg/kg telesne težine intravenski. To je lek koji obara povišen intrakranijalni pritisak, snižava protok krvi kroz mozak kao i metaboličke potrebe u njemu, bez uticaja na srednji arterijski pritisak. Ima minimalne efekte na kardiovaskularni sistem.Neželjeno dejstvo ukoliko se daje u kontinuiranoj infuziji može biti supresija endogene proizvodnje kortizola.

-Ketamin – je fenciklidin derivat, daje se u dozi od 1-2 mg/kg idealne telesne težine intravenski.Najbliži je pojmu „idealni anestetik“. Početak dejstva nastupa nakon 30 sekundi a dužina trajanja je 10-15 minuta. Najčešće se primenjuje kod pacijenata u stanju akutnog teškog asmatičnog napada i kod hemodinamski nestabilnih stanja poput sepse ili teške traume. Ne treba ga primenjivati u stanjima povišenog intrakranijalnog pritiska, traume glave jer povećava cerebralni protok, metabolizam i sam intrakranijalni pritisak.

-Thiopental – barbiturat, retko se koristi, ima negativno inotropno dejstvo, potentan je vazodilatator. Ordinira se u dozi od 3 mg/kg telesne težine . Početak dejstva je za  30-45 sekundi a trajanje dejstva 5-10 minuta. Indikacija za primenu ovog leka je izvođenje RSI kod pacijenata koji su hemodinamski stabilni, status epilepticus. Neželjeno dejstvo izaziva otpuštanje histamina, zbog toga ga treba izbegavati kod asmatičara.

Neuromišićni blokatori –

Delimo ih na depolarišuće      SUCCINYLCHOLINE (suxamethonium) i nedepolarišuće     ROCURONIUM, PANCORONIUM, ATRACURIUM, MIVACURIUM, TUBOCURARINE, VECURONIUM.

 

Succinylcholine – ordiniramo ga u dozi 1,5 mg/kg telesne težine. Najčešće se koristi u urgentnim centrima zbog potpune pouzdanosti, brzog početka dejstva(40-60 sek)  i  kratkotrajnog trajanja (6-10 min) . Neželjena dejstva su mu hiperkalemija(  kontraindikovan je kod pacijenata sa hiperkalemijom, ozbiljnih opekotina, denervacionih oboljenja, mišićne distrofije), sinusna bradikardija (naročito kod dece) ,fascikulacije, porast intraokularnog pritiska, spazam masetera, maligna hipertermija.

Antidot mu je neostigmin 0,03-0,07 mg /kg.

Rocuronium – jedan u dozi od 1,5 mg/kg idealne telesne težine, dejstvo mu je dugotrajnije( 37-72 min),  jedina kontraindikacija za primenu mu je alergija.

Neželjena dejstva hipotenzija i respiratorna depresija. Antidot mu je sugammadex u dozi od 16 mg/kg.

Vecuronium – 7 puta je potentniji od rocuroniuma. Daje se u dve doze. Prva doza 0,01 mg/kg idealne telesne težine a 3 minuta kasnije 0,15 mg/kg intravenski.

Neželjena dejstva hipotenzija i respiratorna depresija. Antidot mu je sugammadex u dozi od 16 mg/kg.

 

U RSI se izbegavaju dugodelujući neuromišićni blokatori i prednost se daje adekvatnoj sedaciji i analgeziji da bi se omogućila odgovarajuća mehanička ventilacija.

 

5.     Pozicioniranje – Ekstenzija glave, fleksija vrata. Sa plasiranjem tubusa odnosno direktnom laringoskopijom počinjemo 45-60 sekundi  nakon ordiniranja neuromišićnih blokatora.

6.     Postintubacioni period – je vreme za vreme koje proveravamo i potvrđujemo pravilnu poziciju endotrahealnog tubusa.

Specijalista urgentne medicine neminovno ima odgovornost za uspostavljanje i obezbeđenje disajnog puta svakog pacijenta koji zahteva ovu intervenciju.Posledice nemogućnosti uspostavljanja disajnog puta rezultirace invalidnošću ili smrtnim slučajem pacijenta. “ Rapid sequence“ intubacija je načešće korišćen najpouzdaniji metod zbog toga brzo prevodi svesnu osobu u nesvesno stanje. Njena primena na odeljenjima za urgentno zbrinjavanje pacijenata je od posebnog značaja upravo kod onih pacijenata koji se na ovo odeljenje najčešće javljaju, primljeni su zbog iznenadno nastalog oboljenja ili povrede a uzimali su hranu, želudac je pun. Teži se da se kod takvih pacijenta izbegava ventiliranje maskom sa samoširećim balonom zbog mogućnosti izazivanja regurgitacije želudačnog sadržaja.    Primena RSI  olakšava uspostavljanje disajnog puta i tretman kritičnog pacijenta  pa sa tim u vezi olakšava rad lekara na odeljenjima za urgentno zbrinjavanje.

понедељак, 14. септембар 2020.

"EKG" FUNKCIJE DISANJA

 

Autor: Vanja Vujinović - Hitna medicinska pomoć Subotica




Neka razmatranja savremenog pristupa monitoringu funkcije disanja

Disanje predstavlja visoko integrisani proces koji uključuje kompleksne signalne mehanizme u mozgu, moždanom stablu, kičmenoj moždini, kranijalnim i spinalnim nervima, uz koordinisano funkcionisanje dijafragme, interkostalnih mišića, larinksa, farinksa, pluća i kardiovaskularnog sistema. Može se  opisati i kao spontani, ritmički mehanički proces , mi najčešće o ovom procesu uopšte i ne razmišljamo.

Grčenjem i opuštanjem  mišića u toku disanja nastaje kretanje gasova iz spoljne sredine u pluća i obratno. Normalan broj disajnih ciklusa je 12 udisaja u minuti, a zapremina udahnutog vazduha pri jednom udahu je oko 500 ml, što bi bilo prosečno je oko 6 litara u minuti.

Vazduh koji sadrži kiseonik, iz spoljne sredine mehaničkim procesom disanja ulazi u alveole pluća. Iz udahnutog vazduha u alveolama, kiseonik difuzijom prelazi u krvotok. U isto vreme, ugljen dioksid difuzijom iz venske krvi prelazi u alveole odakle sa izdahnutim vazduhom napušta pluća. Krajnji cilj regulacije disanja je održavanje povoljnih koncentracija kiseonika, ugljen-dioksida i vodonikovih (H+jona u telesnim tečnostima. Povećanje C02  ili H+  jona utiče na respiraciju, tako što nadražuje centar za disanje i dovodi do uklanjanja viška gasova ubrzanjem disanja. Regulacija ugljen-dioksida se vrši mehanizmom povratne sprege, tako da u toku hipoksije ( stanja  kada u tkivima imamo manjak 02) izazvane pneumonijom  emfizemom i drugih plućnim bolestima, ovaj sistem može da poveća alveolarnu ventilaciju-disanje 5-7 puta.

Primarna funkcija disanja je unos kiseonika. Kiseonik ulazi u telo putem disajnog sistema, a zatim se u telu kroz cirkulatorni sistem dostavlja do svih njegovih delova. Sve ćelije u telu za potrebe metabolizma hrane imaju potrebu za kiseonikom.

Ugljen dioksid je jedan od nusproizvoda u metaboličkim procesima. Ugljen dioksid se rastvara u plazmi krvi, koja ga zatim prenosi iz tkiva do pluća odakle se on izbacuje iz tela.Kada ugljen dioksid uđe u kapilare, on reaguje sa vodom, te nastaje ugljena kiselina. Već u sledećem trenutku ova kiselina disocira na bikarbonatne jone i u ovom bezopasnom stanju se prenosi do pluća.

Pa CO2 u izdahnutom vazduhu je u korelaciji sa PaCO2 u arterijskoj krvi  je i zavise od:

  metabolizma  tkiva, sistemske cirkulacije  i ventilacije.

Tokom respiratornog ciklusa koncentracija CO2 u izdahnutom vazduhu  može biti zabeležena i biti samo registrovano prisustvo C02 ili   grafički ili numericki  prikazana.

Koncentracija CO2 u izdahnutom vazduhu korelira sa koncentracijom u arteriskim krvnim sudovima i ako višestruki faktori mogu uticati na ovaj odnos.Promene u koncentraciji CO2 u toku respiratornog ciklusa možemo  detektovati uz pomoć jednostavnih uređaja  koji se mogu  podeliti na one kvantitativne i kvalitativne detektore.

Kvantitativni detektori prikazuju jednostavno prisustvo CO2 u izdahnutom  vazduhu. Predstavnik ove vrste detektora je KOLORIMETRIJSKI DETEKTOR kod koga dolazi do promene boje od ljubičaste  ( koncentracijaCO2 <4 mmHg ) , žuto-braon (4-15 mmHg) do žute(>20 mmHg)   u prisustvu gasa CO2 dok vazduh u disajnom putu cirkuliše kroz lakmus papir. Umeću se između ETT i ventilatora.

Kvalitativni detektori su u širokoj upotrebi i to u kako u  prehospitalnim tako i u hospitalnim uslovima. Oni mere nivo izdahnutog CO2 i daju detaljnije informacije.

Koriste se za proveru pravilno plasiranog tubusa nakon endotrahealne intubacije, detektuju pojavu spontane cirkulacije u toku mera resuscitacije,pomoć su pri proceni prognoze tokom sprovođenja mera CRP i odluke o prekidu iste, koriste se za održavanje odgovarajuće koncentracije CO2 kod pacijenta sa povišenim intrakranijalnim pritiskom,procenjuju normalnu funkciju pluća kao i odstupanja od nje, prikazuju različite opstruktivne i restriktivne poremećaje plućnog tkiva,kao i praćenje odgovora na terapiju kod istih, koriste se kod izvođenaja proceduralne sedacije i analgezije, dragocena je metoda za procenu ventilacije i registrovanje iznenadnih neželjenih događaja u krugu disajnog puta.

Kvalitativna detekcija može se dalje podeliti na  KAPNOMETRIJU I KAPNOGRAFIJU.

   Kapnometrijom prikazujemo koncentraciju ( maksimalna koncentracija CO2 Fi CO2) i pritisak u ekspirijumu na digitalnom ili analognom indikatoru izraženu numeričkom vrednošću.

Kapnograf koristi  infracrvenu  svetlost  da neprekidno meri količinu CO2 tokom svakog disajnog ciklusa, količinu CO2 prisutnu tokom udisaja (FiCO2) , količinu CO2 prisutnu  tokom i na kraju izdisaja (ETCO2), i brzinu disanja. Mere se oni molekuli koji upijaju infracrvenu svetlost. Pošto je apsorpcija  jednaka koncentraciji molekula koji je upija , koncentracija može da se odredi upoređivanjem njegove apsorpcije sa standardnom.Kod bočno postavljenih uređaja  uz pomoć kanile za uzorkovanje uzorkuje delić  vazduha sa okoline usno-nosnog otvora i prenosi do  jedinice kapnografa. Brzina protoka uzorkovanja od 50 ml/min smanjuje nagomilavanje tečnosti i sekreta i smanjuje rizik od stvaranja prepreka na putanji uzorka u vlažnim okruženjima odeljenja za intenzivnu negu. Kada jednom  vazduh uđe u CO2 senzor  infracrveni izvor  generiše samo određene talasne dužine karakteristične za spektar apsorpcije CO2. Stoga nisu potrebne kompenzacije kada su različite koncentracije N2O, O2, anestetika i vodene pare prisutne u udahnutom i izdahnutom vazduhu. Infracrvena  svetlost se meri detektorima za infracrvenu svetlost. Mikroprocesor u monitoru izračunava koncentraciju CO2 upoređivanjem signala iz oba detektora. Uređaje koji su u upotrebi delimo u odnosu na  osnovu njihove pozicije u krugu uređaja za ventilaciju na GLAVNE I BOČNE.

 Mainstream ( glavni) se nalaze direktno unutar putanje protoka vazduha i najčešće koriste infracrveni senzor stvarajući  u realnom vremenu  grafičku krivulju krivulju  kojom se prezentuje koncentracija CO2 u disajnom krugu.Najčešće se koriste kod za praćenje stanja intubiranih pacijenata. Nedostatak u upotrebi glavnih detektora leži upravo u činjenici da se nalaze umetnuti u disajni kružni put i samim tim povećavaju udeo mrtvog prostora

Sidesteam (bočni uređaji) često koriste cevi malog prečnika koje vode jedan deo izdahnutog vazduha do detektora .Koriste se kod intubiranih i neintubiranih pacijenata, lagani su, mogu se integrisati u nazalne kanile koje istovremeno kontinuirano uzorkuju CO2 i isporučuju male protoke O2 što je naročito pogodno pri sprovođenju proceduralne sedacije i analgezije.Glavni nedostatak bočnih detektora je to što  imaju kašnjenje u prenosu signala zbog udaljene pozicije  senzora

. Kada je reč o ograničenjima u upotrebi ovih aparata pominjemo činjenice da tečnost (povraćanje), penast sadržaj (edem pluća),ispljuvak (pneumonije), vlaga mogu smanjiti senzitivnost detektora.

Grafički prikaz kapnografske krivulje daje kontinuirane informacije i  naziva se kapnografija. Kapnografijom osim što možemo pratiti osnovni ventilacioni status pacijenta možemo uočiti  promene i pratiti njihov razvoj tokom vremena što nam omogućava dijagnostičku komponentu sa obzirom da su određena patološka stanja povezana sa karakterističnim talasnim oblicima kapnografskih krivulja. I ako se kontinuirano prati  nivo CO2 na ekranu se obično prikazuje samo maksimalna koncentracija CO2 na kraju ekspirijuma ET CO2.Analizom kapnografske krivulje tokom vremena imamo bolji uvid . Svaka izmena u morfologiji kapnografske krivulje sugeriše  na određeno kliničko stanje pacijenta . Koristeći dopunsku dijagnostiku, analizu gasova iz arteriske krvi i samim poređenjem razlike u koncentraciji gasova u izdahnutom vazduhu i arterijskoj krvi dobićemo jasniju  sliku o zdravstvenom stanju našeg pacijenta. 

Kod pacijenata sa fiziološkom kardiopulmonalnom funkcijom  postoji korelacija između alveolarnog CO2 i arterijskog CO2. Normalno je ET CO2 za 2-5 mm Hg manji u alveolama od PaCO2  u krvi zbog dilucije gasova u fiziološki mrtvom prostoru.Stanja koja remete odnos ventilacije i perfuzije kao što su embolija pluća , srčani zastoj, hipovolemija, HOBP, bočni dekubitalni položaj mogu da povećaju ovaj gradijent .

Tumačenje kapnografske krivulje:

                                        

Na kapnografskoj krivulji  uočavamo segmente, faze i uglove.

Segment : INSPIRATORNI I EKSPIRATORNI .

Inspiratorni segment je na kapnografskoj krivulji označen fazom 0.

Ekspiratorni segment se sastoji od 3 faze.

Faza 1 -2 Najčešće prezentuje   kraj inspirijuma, apneu  ili diskonekciju  ETT . Ova faza takođe predstavlja početak ekspirijuma. To je trenutak kada do senzora na detektoru stiže vazduh iz anatomski mrtvog prostora u kome nema C02 i zbog toga je na kapnografskoj krivulji ova faza predstavljena ravnom linijom sa nultom koncentracijom C02.Elevacija u ovoj fazi na vrednost iznad 0 daje nam podatak o „rebreathing“ fenomenu  i povećanom mrtvom prostoru u disajnom krugu.

Faza 2-3 predstavljena je strmom ushodnom putanjom ili brzi porast u koncentraciji CO2 i reprezentuje mešavinu vazduha poreklom iz anatomski mrtvog prostora i alveolarnog vazduha. Plato i kosina uspona faze II zavisi od odnosa V/Q , predominantno  od načina pražnjenja alveola . Produženje u ovoj fazi ukazuje nam na opstrukciju protoku vazduha ( HOBP,bronhospazam )ili curenje vazduha van disajnog kruga.

 Na prelasku između II i III faze nalazi se  alfa ugao. Normalno iznosi oko 100 do 110 stepeni. Sto je veci nagib prema fazi III alfa ugao se povecava.Primer je , kod opstrukcije protoku vazduha u disajnim putevima raste nagib prema fazi III pa samim tim se i alfa ugao povećava na vrednost koja je direktno proporcionalna stepenu opstrukcije. Indirektno pokazuje odnos  ventilacije/perfuzije.

Faza 3-4 predstavljena je platoom. Senzor registruje uglavnom vazduh poreklom iz alveola. Predstavljena je blagim nagibom na gore zbog nejednakog pražnjenja alveola.Uranjanje u platou ukazuje na pojavu spontanog respiratornog pokušaja tokom mehaničke ventilacije kod hipoksije , hiperkarbije , neadekvatne anestezije i sedacije. Plato i kosina faze III zavisi predominantno od  CARDIAC OUTPUT -a. 

Dijametar disajnih puteva koji vode do alveola utiču na ventilaciju , dok je perfuzija direktno uslovljena Cardiac outputom(volumenom krvi koju srce ispumpa u minuti).

CARDIAC OUTPUT  = UV  x    HR  ( Fiziološki je 4-8 l u min u zavisnosti  od metaboličkih potreba organizma).

Tačka 4  Predstavlja nivo maksimalne koncentracije CO2 u izdahnutom vazduhu ( ET CO2) koji se registruje svakim izdahom.Vrednost može biti povećana (HOBP, bronhospazam ili fiziološki kod trudnoće). Normalna vrednost ET CO2 iznosi 30-40 mmHg , u fiziološkim uslovima za 2-5 mmHg manje od vrednosti  PaCO2 u arterijskoj krvi plućnih kapilara.

Na prelasku između  tačke IV i početka inspirijuma nalazi se beta ugao. Fizioloski iznosi 90 stepeni. Povećanje ovog ugla ukazuje na rebreathing fenomen.

POČETAK INSPIRIJUMA skoro vertikalni pad na kapnografskoj krivulji.Ova  faza predstavlja brz pad koncentracije CO2 koji počinje sledećim inspirijumom i talasni oblik kapnografske krivulje se vraća u osnovnu nultu poziciju.

Svaka promena u izgledu kapnografske krivulje upućuje na promenu kliničkog stanja pacijenta.Na odeljenjima za zbrinjavanje urgentnih stanja  kapnografija je dragocena kod intubiranih i neintubiranih pacijenata.

U stanjima u kojima nije bilo srčanog zastoja  kapnografija ima 100 % senzitivnost.

Stanja u kojima nam je kapnografija dragocena stavka neinvazivnog monitoringa :

1.       proceduralne sedacije i analgezije se ogleda u ranom detektovanju respiratorne depresije kao najteže neželjene posledice dejstva sedativa i analgetika  tokom hirurških intervencija.

Najblaži oblici sedacije uključuju anksiolizu, kada je pacijent  svestan i sposoban da izvršava zadate.

 U opštoj anesteziji , dubokoj sedaciji u kojoj je pacijentu potrebna respiratorna podrška a ne retko i hemodinamska potpora  gde ordiniranje sedativa i analgetika deluju na očuvanje KVS sistema  može doći do ispoljenja neželjenih dejstava: hipotenzije, gubitka zaštitnih refleksa disajnih puteva , hipoventilacije, respiratorne depresije.Monitoringom CO2  omogućeno je uočavanje hipoventilacije i povećana je bezbednost pacijenata u toku  lekova koji se primenjuju u proceduralnoj sedaciji i analgeziji.

2.       Koristi  se za potvrdu položaja ET tubusa nakon intubacije i praćenja pravilne  pozicije tubusa i dobre ventilacije  tokom vremana  .Pravilno plasiran ETT u dušniku proizvešće odgovarajući grafički prikaz porasta koncentracije CO2 u izdahnutom vazduhu.Pri intubaciji jednjaka senzor neće registrovati CO2 i to nam sugeriše da je tubus nepravilno postavljen.Hipofaringealna intubacija  odnosno pozicioniranje ETT iznad glasnice refklektovaće se krivuljom nedoslednog oblika na kapnogramu. Ukoliko tokom transporta pacijenta dođe do dispozicije ETT kapnografska krivulja će nam to signalizirati.Svaki put kada dođe do gubitka signala treba proveriti opremu , priključke .

3.       Kardiopulmonalna resuscitacija, pratićemo kontinuirano tokom vremena efikasnost kompresija.  U slučaju cardiac arresta kada nema cirkulacije neće  biti ni očitavanja C02 na detektoru kapnografa.Rano otpočinjanje mera CPR  dovešće do pokretanja cirkulacije i sledstveno tome do očitavanja koncentracije CO2 na senzoru detektora.Nivo CO2 koji se detektuje upravo je srazmeran efikasnosti kompresija i može pouzdano dati podatak o zamoru spasioca. Važni činioci koji dovode do kompresija visokog kvalieta su brzina , dubina i konstanta  odnosno nedostatak prekida u kompresijama.

4.       Prognoza preživljavanja unesrećene osobe tokom  pružanja mera životne podrške. Registrovan nivo ET CO2 manji od 10 mm Hg  je jasna indicija za popravku načina izvođenja  visokokvalitetnih kompresija.

5.       Registrovanje povratka spontane cirkulacije  bez prekida u kompresijama. Ukoliko dođe do uspostavljanja spontane cirkulacije senzor će detektovati skok CO2  što je prvi znak pojave ROSC-a. Na ovaj način redukuje se vreme prekida u vršenju kvalitetnih kompresija radi provere znakova života.

6.       Završenak mera CPR .Nakon  CPR u trajanju od 20 minuta  registrovani ET CO2  od 19 mmHg ili manji je prediktor smrti zbog srčanog zastoja.

7.       Postoje podaci koji svedoče o tome da se kapnografijom jasno mogu uočiti neispravnosti u funkcionisanju ventila u sistemu za disanje u toku anestezije.Analizom kapnografske krivulje tokom ekspirijuma I na osnovu posmatranja I praćenja njenog oblika u inspirijumu dobijamo podatke o “ rebreathing” efektu koji se dešava prilikom curenja ventila a na koji kapnograf možda neće ukazati signalizacijom.