PREPORUKE 2010 - Koliko su implementirane u Srbiji

Jedan primer analize inplementiranosti preporuka 2010

U ovom clanku je opisana jedna standardna intervencija – prikazana je kao scenario.

Scenario: Pacijent se nalazi u sobi za intervencije, zali se na bol u grudima,  dok  sestra snima EKG, on odjednom gubi svest i prestaje disati, sestra poziva lekara, tim za reanimaciju i pocinje mere spoljasnje masaze srca I vestackog disanja, ocekujuci da tim za reanimaciju pristigne.

Vi vodite tim za reanimaciju i sa svojim timom pristizete i preuzimate pacijenta.

Na monitoru imate pri primopredaji pacijenta ritam spojiv sa zivotom ali bez pulsa.

Ovaj scenario smo postavili preed 250 lekara iz Srbije koji su zeleli da ucestvuju u njegovom resavanju. 

Podatke smo obradili i prezentovani su strucnoj javnosti  na Skupovima Resuscitacionog saveta Srbije i Evropksog resuscitacionog saveta .

Integralan tekst istrazivanja ojavicemo u casopisu Resuscitatio Balkanika u junu mesecu 2014. godin casopis je u pripremi.

U ovom clanku popularnim recnikom opisacemo najzanimljivija zapazanja.

Pozivamo druge zainteresovane da analiziraju Preporuke 2010 i utvrde stepen njihove implementiranosti u svojij sredini –  da  sami istraze ovo pitanje i svoja opazanja objave u nasem casopisu ili drugim casopisima u Srbiji

Analiza intervencija i najcesci propusti

Koriscena je lista za ocenjivanje kvaliteta intervencije koju je sacinio Evropki resuscitacioni savet.

INTERVENTIONS – KEY TREATMENT POINTS IN BOLD
Cardiac arrest management		najcesci propusti
PEA	Confirm cardiac arrest	Nepostojanje podatka o tenziji i  srcanoj frekvenci kada je prvi ritam PEA ili VT
	Call resuscitation team / help	Nepostojanje posebno dizajniranog tima za reanimaciju,  Nepostoji definisan trening tog tima
	2 min CPR (30:2)	Nepostojanje opreme koja koristi PROMTNU POVRATNU INFORMACIJU – definisanu Preporukama 2010 Nepostojanje uredjaja koji beleze kvalitet rada i kvalitet primene mera CPR  Nepostoji mogucnost evaluacije i provere kvalieta rada pri vrsenju mera resuscitacije)
	Airway / ventilation / oxygen	Nepostoje podaci o ucestalosti primene kiseonika u toku CPR posebno u vanbolnickim uslovima i protoku, duzini9 primene i sl. Neposatoje podsaci o ucestalosti preimene supraglotickih sredstava (preporuke dozvoljavaju prekid od 5 sekundi) primena Endotrahelane intubacie traje od 30sec do 1 minuta – ovaj prekid rada smanjuje  uspesnost mera reanimacije za 5 do 10%. /10% po minuti prekida CPR i odlaganje DC soka/
	Attach ECG monitoring	Nepostoje adhezivne elektrode za defibrilaciju te se monitorig vrsi preko pacijent kabela ili papucica defibrilatora.
	Give adrenaline 1 mg IV	Jos uvek se u ritmovima Elektricna aktivnost bez pulsa i Asistolija se primenjuje ATROPIN
	Recognise and treat relevant reversible causes (hypoxia – intubation; hypovolaemia – IV fluids)	Nepostoji praksa koriscenja supraglotickih sredstav u resuscitaciji
VF	Check monitor / confirm rhythm
	1st shock at appropriate energy	Nepostoje pouzdani podaci o isporucenoj kolicini energije tokom resuscitacije kao indicator kvaliteta rada u ustanovi, uredjaji nekoriste memorijske kartice za belezenjem nacina njihove upotrebe.
	2 min CPR (continuous chest compression / ventilation)	Nepostoji mogucnost belezenja kvaliteta kompresija tokom CPR i kolicine isporucenog vazdusa
	Minimise interruptions in CPR	Nepostoji mogucnost minimiziranja perioda masaze jer se nekoriste samolepive defibrilacione elektrode
VF	Check monitor / confirm rhythm
	Give further IV adrenaline every 3-5 min
	Minimise interruptions in CPR	Nepostoji mogucnost minimiziranja perioda masaze jer se nekoriste samolepive defibrilacione elektrode
	2nd shock at appropriate energy	Nepostoje pouzdani podaci o isporucenoj kolicini energije tokom resuscitacije kao indicator kvaliteta rada u ustanovi
	2 min CPR (continuous chest compression / ventilation)	Nepostoji mogucnost belezenja kvaliteta kompresija tokom CPR i kolicine isporucenog vazdusa
SR	Check monitor / confirm rhythm
	Check patient (signs of life / pulse)
	Post resuscitation care	Nepostoji standardizovana procedura postresuscitacione nege koja ukljucuje i terapeutsku hipotermiju, cime se neradi dovoljno na prevenciji ostecenja mozga te je samim time konacni ishod mera resuscitacije kompromitovan

U susret Preporukama 2015

Prilikom donosenja preporuka 2010 ukazivano je da velike promene se vrlo tesko implementiraju. Trenutno se puno radi na sagledavanju obima implementiranosti Preporukama 2010 utvrdjenih promena.

Tumacenje ovih promena vrseno je u Srpskoj strucnoj javnosti vrlo povrsno i bez jasnog razumevanja sustine promena koje su ove preporuke donele.

Pregledom objavljenih saopstenja i anketom medju lekarima profesionalcima saznajem da vecina lekara smatra da su promene

1. Atropin je iskljucen iz terapije iznenadnog srcanog zastoja
2. Adrenalin se daje posle treceg DC soka
3. Dubina kompresija je povecana u odnosu na Preporuke 2005
4. Frekvenca je povecana u odnosu na Preporuke 2005

Sve ostalo a jasno naznaceno u preporukaka nije dovoljno dopelo do krajnih korisnika preporuka.

Zato sebi dajemo zadatak da u sledecih par clanakaka ukazemo na potrebu proucavbanja implementiranosti preporuka 2010 u Republici Srbiji.

Posmatracemo:
1. Edukaciju i razumevanje sustine PREPORUKA 2010
2. Opremu koju PREPORUKE 2010 podrazumevaju
3. Organizaciju zbrinjavanja zivotno ugrozene osobe prema PREPORUKAMA 2010

Ovaj clanak ima za cilj da ukaze glavne pravce istrazivanja koja u periodu do donosenja PREPORUKA 2015  treba izvrsiti kao studija stanja - a osnova za utvrdjivanje koncepcije promena koja ce trebati uraditi po objavljivanju novih PREPORUKA.

IMLEMENTACIJA PREPORUKA 2010

Potrebno je svatiti da se Preporuke implementiraju u celini - samo tako implementirane mogu dati neki rezultat. Da bi se implementirale prvo se mora shvatiti sta se menja u njima. Mozda treba poceti u analizi od sledece formule:

Prezivljavanje je rezultat prisustva nauke, efikasnog ucenja i kvalitetne implementacije

O tome govori ovaj grafik

Na ovoj slici nabrojana su i kljucne oblasti koje treba istrazivati

- Prilagodjavanje tretmana
- Uticaj kvaliteta opreme na uspesnost mera resuscitacije
- Primena uredjaja za mehanicku kompresiju i uticaj toga na uspesnost mera Resuscitacije
- Znacaj povratne informacije sa uredjaja o kvaliuetu kompresija i ventilacioja pri primeni mera Resuscitacije
- Znacaj rane Hipotermije
- Nove strategija edukacije sirokih slojeva stanovnistva
- Uticaj internet ediukacije 
- Uloga i funkcije urgentnog medicinskog tima
- Davanje Hipertonih rastvora u Resuscitaciji

- Dali postoje pokusaji lokalne implementacije PREPORUKA 2010 i kavi su rezulati tih nastojanja

Ocekujemo da tokom narednih godinu dana a do objavljivanja PREPORUKA 2010 nasi clanovi i saradnici ovim pitanjima posvete paznju i izdaju odgovarajuca saopstenja.

LANAC PREVENCIJE IZNENADNOG SRČANOG ZASTOJA

Lanac prevencije nastanka iznenadnog srčanog zastoja

Lanac preživljavanja je niz godina poslužio kao korisno sredstvo za objašnjenje i poboljšanje razumevanja mera koje preporučuje Evropski resuscitacioni savet sa namerom da se poboljša kvalitet odgovora na pojavu iznenadnog srčanog zastoja.

Preporukama 2005 a posebno preporukama 2010 Evropski resuscitacioni savet je redefinisao ulogu prve karike lanca preživljavanja i dodao nove funkcije toj karici - radi se o funkcijama koje se odnose na značaj ranog prepoznavanja i sprečavanja iznenadnog srčanog zastoja. 

Prepoznavanje kritično obolelih  i sprečavanje iznenadnog srčanog zastoja su vrlo složene funkcije i svako od njih zahteva odredjene unapred izvršene i planirane aktivnosti kako bi se dobio uspeh u kliničkoj praksi.

Lanac Preživljavanja pokazao se korisnim za razumevanje i poboljšanje kvaliteta ogovora na pojavu iznenadnog srčanog zastoja. U smernicama 2005 Evropski resuscitacioni savet je istakao značaj prepoznavanja kritično obolelih pacijenata i sprečavanje iznenadnog srčanog zastoja kao nove elemente u prvoj karici u lancu preživljavanja.

U bolničkim uslovima moguće je pračenjem vitalnih znakova, permanentnim monitoringom pacijenta, ranim otktivanjem alarmantinh zankova i odgovarajućim tretmanom i merama lečenja sprečiti,  prevenirati nastanak iznenadnog srčanog zastoja.

Prepoznavanje kritično obolelih i mere sprečavanja iznenadnog srčanog zastoja zahtevaju predhodno preduzimanje nekoliko bitnih koraka i poznavanje i poštovanje niza procedura. Izveštaji ukazuju da je neželjen ishod moguć u slučaju nedoslednog sprovodjenja predviđenih procedura.

Ovaj članak ukazuje na potrebu kliničkih ispitivanja i implementaciju dodatnog lanca - lanca prevencije kao prikaz jedninstvenog sitema ranog prepoznavanja i regovanja na pojavu upozoravajućih znakova a na koji ne nadovezuje Lanac preživljavanja kao sitem odgovora na već nastali iznenadni srčani zastojа.

Lanac Prevencije

Lanac prevencije sastoji se od pet prstenova  povezanih u nizu. Kao i svaki lanac i ovaj lanac je jak koliko njegova najslabija karika i slabost jednog ili vise prestenova će dovesti do raspadanja celokupnog lanca.

Funkcionisanje lanca je merljivo - ako lanac funcioniše i karike su dovoljno osnažene to bi trebalo biti merljivo  - merenjem smanjenja broja iznenadnog srčanoh zastoja utvrdjujemo efikasnost funkcionisanja lanca.

Prvi prsten Lanca  OBRAZOVANJE

Na početku svega je znanje, Sistematskom obrazovanje zdravstvenog osoblja pored ostalih zanja treba da sadrži i dodatne elemente:

- principi praćenja i monitorninga pacijentovih vitalnih funcija

- nacin i zančaj pravilnog merenja i pračenja vitalnih znakova

- način i značaj monitorisanja srčane aktivnosti i prepoznavanje upozoravajućih simptoma i zankova poremećaja ritma

- razumevanje značaja i pravilno tumačenje posmatranih parametara

- prepoznavanje znakova pogoršanja oboljenja - - korišćenje Skorova za rano upozorenje EWS, MEWS ili MET - kriterijumi za poziv

- poznavanje procene kliničku hitnost

- poznavanje korišćenja mera inicijalnog pristupa životno ugroženom pacijentu koje uključuju osnovne mere podrške žeivotu ( otvaranje disajnog puta, Terapija kiseonikom, venski pristup i nadoknada volumena, itd)

- poznavanje kriterijuma za pozivanje pomoći od drugih zaposlenih

- poznavanje i sposobnoast za primenu principa timskog rada i značaj postovanja procedura i organizacionih modela u ustanovi.

- pristup sitemskim informacijama i komunikacija pri predaji i li prijemu pacijenta

- poznavanje principa intenzivne nege i postresuscitacione nege.

U stručnoj literaturi objavljeni su brojni radovi kojima se ukazuje na značaj obrazovanja osoblja ali i opšte populacije u spečavanju nastanka iznenadnog srčanog zastoja Primer su studije iz Velike Britanije i Auistralije koje ukazuju na zanajno smanjenjo smanjenje broja iznenadnih srčanih zastoja u bolnici. Australijski trijal ukazuje na značajnu promenu koja se dogodila obrazovanja zaposlenih da primene sprovođenje sitema za rano prepoynavanje i reagovanje. ^5,6  Studije ukazuju na značaj timova za brzo reagovanje RRT, uvođenjem posebnih jedinstvenih i objektivnih kriterijuma za aktiviranje RRT timova za brzo reagovanje povezano je sa boljim korišćenjem ovih timova i značajnim smanjenjem broja iznenadnog srčanog zastojan u tim sredinama.

Nedavno okončano portugalsko istraživanje zaključilo je da evikasnost RRT sitema zavisi pre svega od periodične kontinuirane edukacije i obuke celokupnog osoblja bolnice.

Evaluacija lanca odnosno ove karike obuhvata:

- prisustvo specifičnih programa edukacije za prepoznavanje i tretman zivotno ugroženog pcijenta u bolnici.

- procenat obučenog osoblja sa uspešno završenim kurskom na godišnjem nivou

- procenat zaposlenih sa utvrdjenim nadležnostima u akciji zbrinjavanja životno ugroženog pacijenta.

Druga karika – Monitoring

Monitoring podrazumeva stalan i definisan sitem merenja beleženja i praćenja vitalnih znakova. Ovaj sistem može se zasnivati na određenim tehničkim uređajima za permanentno i telemetrijsko praćenje.

Istrazivanja ukazuju da se pracenje vitalnih znakova javlja retko i da su podaci koji se prikupljaju cesto nepotpuni. Istrazivanja u velikoj britaniji ukazuju da je ucestalost pracenja fizioloških parametara razlicita te da se redlativno ucestalo prate vrednosti pulsa, krvnog pritiska i temperature ali da je merenje respiratornih funcija frekvence disanja i saturacije znacqajno manje. 

Unapredjenje se postize korišćennjem tehnoloških rešenja ali i upozorava na to da broj kliničkog osoblja nesme biti minimalizovan. Studi9je koje su ukazale na ulogu medicinskih sestara ukazuju da je ucestalost srčanog udara i broj uspeh akcije zbrinjavanja iznenadnog srčanog zastoja u korelaciji sa povečanjemm nivoa obučenosti osoblja.  Poboljsanje se postiže i primenom sitema za telemedicinsko pracenje pacijenata koji se individualno prilagodjava svakomkm pacijentu.

Kriterijumio za evaluaciju ove karike moze biti 

- procenat pacijenata za koje je sacinjen plan merenja variabli, 

-odnos broja pacijenata kod kojih je utvrdjena potreba merenja vitalnih znakova prema odredjenom plqanu i stvarno ostavren broj pacijenta kod kojih je pracenje varijbli prema postavljenom planu izvrseno.

 Treci prsten lanca Prepoznavanje

Prepoznavanje pacijenata sa rizikom moze biti tesko a kvalitet obučenosti osoblja moze pomoći boljoj identifikaciji pacijenata kojima su potrebna dodatna pračenja

Dizajn obrayaca za pračenje igra značajnu ulogu u prepoznavanju pogoršanja ¹⁶ u ovom trenutku optimalni raspored je nepoznat Upotreba boja i dijagrama u boji je od koristi i moze da pomogne laksem prepoznavanju pogoršanja. Budučnost je u telemedicinskim tehnologijama. Ipak, polazna tačka za unapredjenje sitema pračenja moye biti korišćenje jednostavnih grafikona.

Mnoge bolnice trenutno koriste skup unapred utvrdjenih kriterijuma za poyiv i kriterijume za potrebu intenziviranja pračenja. Ovi kriterijumi zasnovani su na pračenju jedne ili više variabli ali posebnih ponderisanih skoring sitema. Performanse ovih sitema se i dalje proučavaju.

Kriterijum evaluacije ove karike lanca je dali ustanova koristi standardizovano dizajniran siem kriterijuma za klasifikaciju pacijenata i standardizovan - jedinstven skor za rano upozorenje.

Cetvrti prsten lanca - Poziv za pomoc

Ustanove bi trebalo da imaju univerzalan, nedvosmislen protokol za aktiviranje sitema za brzi odgovor na pogoršanje stanja pacijenta. 

Vazno je i da kultura organizacije treba da bude takva da zaposleni netrpe kritiku zbog aktiviranja sitema. Na ovo ukazuju podaci iz australijskih studija koji ukazuju da zaposleni nisu aktivirali sitem u pojedinim situacijama cak i kada je postajao dokumentovane kriterijume za aktiviranje sitema za brzi odgovor. 

U takvim okolnostima ne uspeva se blagovremeno reagovati a razloge treba tražiti u nedostatkumnznanja za prepoznavanje utvrdjenih kriterijumka za upučivanje poziva, netačno merenje parametara  

Nedostatak poverenja u kliničku vrednost utvrdjenog protokola i zabrinutost prepoznavaća da moze primiti kritiku zbog aktiviranja sistema za brzi odgovor otežava funkcionisanje laca ili ga čini nekorisnim.

Korišćenje uredjja koji daju pismeni trag i merljiv dokaz su najefikasnijen sredstvom da medicinske sestre sa sigurnošću koriste sistem uz to upotreba standradizovanog sitema komunikacije RPVP - razlog, priča, vitalni znaci - plan - sistem može da poboljša i otkloni probleme u komunikaciji.. 

Kriterijum dali ova karika je na mestu je 

- podatak dali bolnica koristi nedvosmislen protokol za pozivanje i sistem za prepoznavanje pogoršanja stanja pacijenta. 

- Evaluacijom kliničkih beleški može se odnos pacijenata i stanja u kojima su pacijenti imali kriterijumke za poziv za pomoc i broj isporučenih poziva.

Peti prsten lanca – Odgovor

Ova karika lanca , oblast prakse do sada je imala najveća ulaganja u smislu uloženog vremena, novca i obrazovanja. Primena Timova za bryi odgovor - RRT praksa je u mnogim zemljama Studije uloge RRT su ukazale da postoji pozitivan uticaj RRT dok drugi nisu dokazali benefit postojanja ovih timova bez ostalih mera.  Sistem za rano prepoznavanje i pračenje pacijenata sa rizikom, i monitoring nad tim pacijentima sa izgradjenim kriterijumima za aktiviranje tima daje savršen smisao za postojanje i funkciju RRT.

Kriterijum za utvrdjivanje funkcije ove karike je postojanje i funkcionisanje Urgentnog medicinskog tima u bolnici i vreme pristizanja tog tima nakon upućivanja poziva za pomoć

.

Rezime

Ideja lanca prevencije ima nameru da pomogne ustanovama u strukturisanju svojih timova za brzo reagovanje.

Analiza kvaliteta netehnickih vestina u zbrinjavanju zivotno ugrozenih pacijenata u Republici Srbiji

POSTOJANJE LANCA PREVENCIJE IZNENADNOG SRČANOG ZASTOJA – ORGANIZOVANOG SISTEMSKOG PRISTUPA U ZBRINJAVANJU IZNENADNOG SRČANOG ZASTOJA U REPUBLICI SRBIJI

Preporuke 2010 redefinisale su ulogu pojedinca u zbrinjavanju životno ugroženog pacijenata.  Timski rad je posebno jasno istaknut, naime, pojedinac moze biti izvrsno obrazovan i edukovan, posedovati kvalitetno znanje i vestine ali to neznači da je kvalitet njegovog rada i zbrinjuavanja zivotno ugrozenog pacijenta odgovarajući.

Naime, resuscitacija i zbrinjavanje životno ugroženih pacijenata je timski rad.

Timski rad zavisi od mnogih netehnickih veština i nije isključivo oslonjen na znanje i veštinu jedne osobe već je definisan kao deo jedinstvenog sitema reagovanja na pogoršanje stanja zdravlja pacijenta.

Primena mera Resuscitacione medicine je oslonjena na organizovanost sitema zbrinjavanja zivotno ugrozene osobe, na postojanje jasno definisanih i svim članovima tima poznatih protokola. Oslanja se na definisan  nacina komunikacije i definisana sredstvima za komunikaciju, zavisi od  tehnicke opremljenosti ustanova.

Uključenost očevidaca, porodice i gradjana je posebno znacajna - kada se iznenadni srčani zastoj dogodi izvan zdravstvene ustanove..

Ona posebno zavisi od stepena implementiranosti lanca prevencije.

PREPORUKE 2010 su redefinisale LANAC PREŽIVLJAVANJA  te su prvu kariku  LANACA PREŽIVLJAVANJA – redefinisale i prikazuju je sada kao  LANAC PREVENCIJE.

Ovaj clanak ukazuje da ove promene nisu dospele do Srbije.

O tome govori tabela koja sledi.

Analiza dr Zlatka Fisera a na osnovu ankete sprovedene u Klinickim Centrima, Regionalnim Bolnicama i Zavodima za Urgentnu medicinu u Srbiji
		Nacionalni	Regionalni	Ustanova
	Prva  karika lanca prevencije - obrazovanje
	prisustvo specifičnih programa edukacije za prepoznavanje i tretman životno ugroženog pcijenta u bolnici definisan petogodisnjim planom obrazovanja	ne	ne	ne
	procenat obučenog osoblja sa uspešno završenim kurom na godišnjem nivou, sa validnim certifikatom	Mali ili zanemarljiv	Mali ili zanemarljiv	Mali ili zanemarljiv
	procenat zaposlenih sa utvrdjenim nadležnostima u akciji zbrinjavanja životno ugroženog pacijenta	Nepostoje jasno utvrdjene nadleznosti	Nepostoje jasno utvrdjene nadleznosti	Nepostoje jasno utvrdjene nadleznosti
Zaključak – nepostoji ni u jednoj sredini jasno definisan sitem edukacije kadrova – internom KME za rad u ustanovi, sve se svodi na iskustven prenos znanja i licni stav pojedinaca.  Nema formiranih priručnika, nema definisanih uniformnih programa, jasno definisanih kriterijuma za uspešno polaganje i kriterijuma za neuspeh. Programi koji postoje su najčešće plagijati nekih vidjenih programja, nezasnovani na pedagoškim modelima prenosa znanja i veština,  Programe sprovode osobe koje neposeduju referentnost -  najcesce nepostoji podatak da su objavile barem jedan rad objavljen na SSCI listi odnosno časopisu koji je medjunarodno indeksiran. Nepostoje u ustanovama programi koji se mogu komparirati sa programima koji nose Evropke nazive BLS, ILS ili ALS.
	Druga karika – Monitoring
	procenat pacijenata za koje je sacinjen plan merenja variabli u intervalu kracem od 12 sati	Mali ili zanemarljiv	Mali ili zanemarljiv	Mali ili zanemarljiv
	Odnos broja pacijenta prvog reda i drugog reda hitnosti prema broju ostvarenih monitoringa vitalnih funkcija u vanbolnickim uslovima	Mali ili zanemarljiv	Mali ili zanemarljiv	Mali ili zanemarljiv
	Odnos broja pacijenata sa EWS vecim od 5  ili jednim parametrom vecim od 3 i  broja uspostavljenih sitema pracenja tih pacijenata sa belženjem vitala na 1 sat	Mali ili zanemarljiv	Mali ili zanemarljiv	Mali ili zanemarljiv
Monitornig se svodi na beleženje dva puta  dnevno a ponegde samo jedan put dnevno nekih vitalnih parametara.  Osoba koja registruje i  upisuje  sno uputstvo šta da radi ako je parametar izvan nekih okvira - obavezno se meri temperatura au deo EWS skora , u zavisnosti od ustanove do ustanove i odeljenja do odeljenja.  U prehospitalnim uslovima nepostoji dizajniran obrazac za praćenje vitalnih parametara pacijena ni kao deo nacionalnih indikatora kvaliteta rada niti indikatora koje ima pravo da uspostavi ustanova – internih indikatora kvaliteta rada.
	Treci prsten lanca Prepoznavanje
	Postojanje u zemlji, administrativnom okrugu i ili ustanovi standardizovano dizajniran sistem kriterijuma za klasifikaciju pacijetata sa rizikom od nastanka ISZ	Nema	Nema	Nema
	Postojanje  standardizovanog skora za prepoznavanje pacijenata sa rizikom na nacionalnom ili drugom nivou	Nema	Nema	Nema
Nepostoji nacionalno definisan Skoring sitem za prepoznavanje i klasifikaciju zivotne ugrozenosti pacijenata
	Cetvrti prsten lanca - Poziv za pomoc
	dali bolnica koristi nedvosmislen protokol za pozivanje reanimacionog tima.	Nema	Nema	Nema
	Dali bolnica koristi nedvosmisleni protokol za prepoznavanje pogoršanja stanja pacijenta	Nema	Nema	Nema
U SRBIJI NEPOSTOJE PREPORUKAMA 2010 DEFINISANI TIMOVI  ZA BRZO REAGOVANJE koji intervenišu i počinju posebno intenzivno lecenje životno ugrozenog pacijenata U Srbiji se tim za reanimaciju poziva samo za mrtvog pacijenta. Preporuke traže da se tim aktivira za ŽIVOG COVEKA  – PREPORUKE KAŽU DA SE TIM SE POZIVA ZA ŽIVOTNO UGROZENOG PACIJENTA Stoga se intervencija Reanimacionog tima u Srbiji moze smatrati ALIBI INTERVENCIJOM jer pacijenti zasluzuju pokušaj intenzivnog lečenja pre nastupa iznenadnog srčanog zastoja, a kada on već nastupi, mala su šanse da se šta može popraviti
	Peti prsten lanca – Odgovor
	Postojanje i funkcionisanje posebno dizajniranog Urgentnog medicinskog tima u bolnici	Nema	Nema	Nema
	Vreme pristizanja tog tima nakon upućivanja poziva za pomoć	nepoznato	nepoznato	nepoznato
Nema posebno dizajniranog tima, nepostoji evidencija ili obaveza belezenja podataka o reaktivnom vremenu

Zakljucak:

Lanac prevencije nije implementiran u zdravstvenom sitemu u Republici Srbiji niti postoje trenutno napori za njegovu implementaciju