„RAPID SEQUENCE“ intubacija

 

„Rapid sequence“ intubacija predstavlja tehniku za obezbeđenje disajnog puta. Ordiniranjem lekova  koji će izazvati sedaciju i analgeziju(indukcije)   uz dodatak neuromišićnih blokatora ukoliko za to postoji potreba koji će izazvati paralizu i relaksaciju mišića sekvenca izvođenja brze intubacije može biti olakšana.

„Rapid sequence“ intubacija je najčešće korišćena metoda za intubiranje osoba koje nisu u srčanom zastoju i kod kojih na osnovu pregleda ne postoji sumnja da će intubacija biti otežana a patologija njihovih oboljenja zahteva obezbeđen disajni put u cilju zbrinjavanja ili lečenja.

Cilj ove metode je da pacijenta koji je svestan  a iz bilo kog razloga zahteva obezbeđen disajni put prevedemo u stanje bez svesti najčešće sa kompletnom neuromišićnom blokadom. O ovom vidu intubacije prvi put govore William Stept i Peter Safar 1970. godine.

Indikacije za intubaciju :                                

A: uspostaviti prohodnost disajnog puta

B: respiratorna insuficijencija (hiperkapnija ili hipoksija), potreba za povećanjem FRC, kada je potrebno smanjiti disajni rad, kod izvođenja bronhoskopije ili aspiracije sekreta.

C: kada je cilj poboljšati oksigenaciju

D:kod osoba koje ne reaguju na bolne draži, prevencija oštećenja mozga  kod osoba čije stanje zahteva hitno obezbeđenje disajnog puta (anafilaksa), kod osoba koje zahtevaju izvođenje hirurških intervencija .

E: Kontrola telesne temperature , spoljašnjim pregledom ustanovljeno prisustvo opekotina disajnih puteva, penetrantne povrede vrata, politrauma, povreda cervikalnog dela kičmene sa  oštećenjem kičmene moždine na nivou C3, C4, C5 i posledične paralize dijafragme kao mišića zaduženog za inspirijum .

 Uslovi u kojima je izvođenje ove procedure indikovano ali  može biti otežano su:

Ekstremno hitne situacije  prezentacija bolesnika čije se stanje naglo i brzo pogoršava,osoba koja je neposredno pre intervencije imala obiman obrok, prisustvo krvi, stranog sadržaja u disajnim putevima , obimne povrede lica kao i otežano uspostavljanje disajnog puta zbog same anatomije i položaja struktura koje ga čine.

Svaki korak u sprovođenju je unapred planiran i sastoji se iz sledećih faza:

1.     Priprema – Detaljnim pregledom pacijenta procenjujemo mogućnost postojanja otežanog uspostavljanja disajnog puta. U ovoj fazi unapred definišemo lekove koji će biti korišćeni kao i njihove doze, određujemo veličinu tubusa, špatule laringoskopa, proveramo ispravnost opreme. Poželjno je uspostaviti dva intravenska puta. Veličinu tubusa određujemo u ovoj fazi . ET tubus 7,5 najčešće odgovara većini odraslih ljudi, ET tubus 7,0 odgovara ženama sitnije građe dok ET tubus 8,0 najčešće biramo za obezbeđenje disajnog puta kod krupnijih muškaraca. Proveravamo funkcionalnost balončića (cuff) insufliranjem 10 cc vazduha. Sukciju disajnog puta u ovoj fazi bi trebalo svesti na minimum jer ćemo na taj način izbeći izazivanje refleksa za povraćanje nastalog stimulisanjem mekog nepca i zadnjeg zida ždrela sa posledičnom aktivacijom centra za povraćanje u produženoj moždini.  Da bismo obezbedili lakši plasman tubusa  koristimo nešto od pomoćnih sredstava  koja se u literaturi pominju pod nazivom „Stylet, Bougie“. Upotreba video laringoskopije umnogome je zauzela mesto standardnoj laringoskopiji i olakšala samu proceduru izvođenja.  U fazi pripreme se takođe priprema set za izvođenje krikotireotomije .

2.     Preoksigenacija – Naredna tri minuta ordiniraćemo 100% kiseonik isporukom tidal volumena, što će obezbediti dovoljnu rezervu i kod zdrave odrasle osobe omogućiti dužinu trajanja apnee do 8 minuta . To je vreme koje bi trebalo biti dovoljno za izvođenje endotrahealne intubacije. Za to vreme pad kiseonika u krvi ne bi trebalo da pređe nivo od  90%. Kod dece, trudnica i hroničnih bolesnika saturacija će znatno brže opadati i dostići kritične vrednosti.

3.     Pretretman – Kod pacijenata sa visokim rizikom za pojavu komplikacija pretretman se izvodi tri minuta pre samog tretmana odnosno ordiniranja lekova koji će izazvati paralizu i sedaciju.Sama intubacija uzrokuje porast simpatičke aktivnosti i može dovesti do povišenog intrakranijalnog pritiska, bronhospazma, simptoma od strane kardiovaskularnog sistema kao što je bradikardija kod dece.

         Lekovi koji se ordiniraju u ovoj fazi su:

Hiperreaktivni disajni putevi – Lidokain 1,5 mg/kg intravenski, Atenolol 2,5 mg neobulizacija ( suprimira refleks kašlja i bronhospazam).

Oboljenja kardiovaskularnog sistema – Sintetički opioid fentanil 3 µg/kg (koji će smanjiti stvaranja kateholamina kao odgovor na stres prilikom izvođenja endotrahealne intubacije)

Povišen intrakranielni pritisak – Fentanyl 3µ/kg, Lidokain 1,5 mg/kg

 

4.     Paraliza i indukcija sedacije – U ovoj fazi ordiniramo sedativ, opioidni analgetik, hipnotik, praćen ordiniranjem blokatora neuromuskularnih receptora.

 Sedativ – najčešće korišćen  Midazolam 0,1  do 0,3 mg/kg intravenski ili ređe korišćen Lorazepam 0,05 mg/kg. Početak dejstva je za 30 sekundi a dužina trajanja sedacije 15-20 minuta.

Opioidni analgetik – Fentanyl 3-5 µg/kg intravenski ili Morfin 0,2 – 0,3 mg/kg intravenski

Hipnotik – Propofol infuzija od 5-50 µg/kg/minuti  ili 1,5-2 mg/kg  idealne telesne težine intravenski. Propofol smanjuje intrakranijalni pritisak i zahteve za potrošnjom kiseonika u mozgu. Često se koristi kod pacijenata sa povišenim intrakranijalnim pritiskom. Izbegava se njegova upotreba kod hemodinamski nestabilnih pacijenata zbog sklonosti ka izazivanju hipotenzije i smanjuje sistemsku vaskularnu rezistenciju ne utičući značajno na samu frekvencu rada srca. Propofol često uzrokuje bol na mestu davanja pa je preporučeno kombinovati ga sa lidokainom.On je neuroprotektivan , snižava intraokularni pritisak deluje antikonvulzivno i antiemetički.   Dužina delovanja mu je manje od 5 minuta.

-Etomidate – Derivat imidazola sa brzim početkom dejstva i kratkim trajanjem. Daje se u dozi od 0,3 mg/kg telesne težine intravenski. To je lek koji obara povišen intrakranijalni pritisak, snižava protok krvi kroz mozak kao i metaboličke potrebe u njemu, bez uticaja na srednji arterijski pritisak. Ima minimalne efekte na kardiovaskularni sistem.Neželjeno dejstvo ukoliko se daje u kontinuiranoj infuziji može biti supresija endogene proizvodnje kortizola.

-Ketamin – je fenciklidin derivat, daje se u dozi od 1-2 mg/kg idealne telesne težine intravenski.Najbliži je pojmu „idealni anestetik“. Početak dejstva nastupa nakon 30 sekundi a dužina trajanja je 10-15 minuta. Najčešće se primenjuje kod pacijenata u stanju akutnog teškog asmatičnog napada i kod hemodinamski nestabilnih stanja poput sepse ili teške traume. Ne treba ga primenjivati u stanjima povišenog intrakranijalnog pritiska, traume glave jer povećava cerebralni protok, metabolizam i sam intrakranijalni pritisak.

-Thiopental – barbiturat, retko se koristi, ima negativno inotropno dejstvo, potentan je vazodilatator. Ordinira se u dozi od 3 mg/kg telesne težine . Početak dejstva je za  30-45 sekundi a trajanje dejstva 5-10 minuta. Indikacija za primenu ovog leka je izvođenje RSI kod pacijenata koji su hemodinamski stabilni, status epilepticus. Neželjeno dejstvo izaziva otpuštanje histamina, zbog toga ga treba izbegavati kod asmatičara.

Neuromišićni blokatori –

Delimo ih na depolarišuće      SUCCINYLCHOLINE (suxamethonium) i nedepolarišuće     ROCURONIUM, PANCORONIUM, ATRACURIUM, MIVACURIUM, TUBOCURARINE, VECURONIUM.

 

Succinylcholine – ordiniramo ga u dozi 1,5 mg/kg telesne težine. Najčešće se koristi u urgentnim centrima zbog potpune pouzdanosti, brzog početka dejstva(40-60 sek)  i  kratkotrajnog trajanja (6-10 min) . Neželjena dejstva su mu hiperkalemija(  kontraindikovan je kod pacijenata sa hiperkalemijom, ozbiljnih opekotina, denervacionih oboljenja, mišićne distrofije), sinusna bradikardija (naročito kod dece) ,fascikulacije, porast intraokularnog pritiska, spazam masetera, maligna hipertermija.

Antidot mu je neostigmin 0,03-0,07 mg /kg.

Rocuronium – jedan u dozi od 1,5 mg/kg idealne telesne težine, dejstvo mu je dugotrajnije( 37-72 min),  jedina kontraindikacija za primenu mu je alergija.

Neželjena dejstva hipotenzija i respiratorna depresija. Antidot mu je sugammadex u dozi od 16 mg/kg.

Vecuronium – 7 puta je potentniji od rocuroniuma. Daje se u dve doze. Prva doza 0,01 mg/kg idealne telesne težine a 3 minuta kasnije 0,15 mg/kg intravenski.

Neželjena dejstva hipotenzija i respiratorna depresija. Antidot mu je sugammadex u dozi od 16 mg/kg.

 

U RSI se izbegavaju dugodelujući neuromišićni blokatori i prednost se daje adekvatnoj sedaciji i analgeziji da bi se omogućila odgovarajuća mehanička ventilacija.

 

5.     Pozicioniranje – Ekstenzija glave, fleksija vrata. Sa plasiranjem tubusa odnosno direktnom laringoskopijom počinjemo 45-60 sekundi  nakon ordiniranja neuromišićnih blokatora.

6.     Postintubacioni period – je vreme za vreme koje proveravamo i potvrđujemo pravilnu poziciju endotrahealnog tubusa.

Specijalista urgentne medicine neminovno ima odgovornost za uspostavljanje i obezbeđenje disajnog puta svakog pacijenta koji zahteva ovu intervenciju.Posledice nemogućnosti uspostavljanja disajnog puta rezultirace invalidnošću ili smrtnim slučajem pacijenta. “ Rapid sequence“ intubacija je načešće korišćen najpouzdaniji metod zbog toga brzo prevodi svesnu osobu u nesvesno stanje. Njena primena na odeljenjima za urgentno zbrinjavanje pacijenata je od posebnog značaja upravo kod onih pacijenata koji se na ovo odeljenje najčešće javljaju, primljeni su zbog iznenadno nastalog oboljenja ili povrede a uzimali su hranu, želudac je pun. Teži se da se kod takvih pacijenta izbegava ventiliranje maskom sa samoširećim balonom zbog mogućnosti izazivanja regurgitacije želudačnog sadržaja.    Primena RSI  olakšava uspostavljanje disajnog puta i tretman kritičnog pacijenta  pa sa tim u vezi olakšava rad lekara na odeljenjima za urgentno zbrinjavanje.