TOKEN – Pokrenimo srce

 

Tradicija čovečnosti, umetnosti i spasavanja života

„Jedno srce može pokrenuti drugo. Jedna ruka može vratiti život. Jedan simbol može probuditi svest.”
– Moto TOKEN priznanja

---

Uvod: Snaga zajednice u spašavanju života

U svetu u kojem iznenadni srčani zastoj svake godine odnese milione života, sposobnost i spremnost običnih ljudi da reaguju u prvom trenutku postaje ključ opstanka. U tom kontekstu, edukacija, osnaživanje i simboličko prepoznavanje takvih dela nisu samo medicinska, već duboko ljudska misija.

U Srbiji, nosilac te misije jeste Resuscitacioni savet Srbije – strukovno, nevladino udruženje, koje okuplja zainteresovane zdravstvene profesionalce i neprofesionalce, institucije i pojedince sa ciljem da širi, unapređuje i afirmiše znanja i veštine koje spašavaju život. Njihov moto: Pokrenimo srce – nije samo poruka, već i poziv na akciju.

Zato smo se obratili ljudima koji vode Zajednicu koja nas okružuje - i pokrovitelj ove aktivnosti je dugi niz godina bio dr Istvan Pastor - tadasnji predsesnik skupstihne Vojvodine. Evo i jednog njegovog obračanja u Skupstini Vojvodine a u okviru podrške programu Pokrenimo srce.

U partnerstvu sa Redom vitezova templara, i uz podršku umetničke zajednice, Resuscitacioni savet Srbije već godinama organizuje svečanu dodelu priznanja TOKEN – Pokrenimo srce, u znak zahvalnosti i priznanja onima koji su spasavali, edukovali, podučavali, inspirisali i menjali stvarnost svojim delima.

---

TOKEN – simbol pokreta

Naziv TOKEN nije slučajan. On u sebi nosi više značenja: to je simbol, znak pažnje, pokretač dijaloga, umetnički predmet i znak priznanja. TOKEN je dizajniran kao mala, ali snažna umetnička forma koja predstavlja pokrenuto srce – ne samo u fiziološkom smislu, već i u moralnom i duhovnom.

Ove posebne statuuete i plakete su originalna umetnička dela, izrađena u ateljeu Bane Radošević, jednog od najznačajnijih savremenih umetnika i osnivača Serbian Art Director Cluba. Svaka TOKEN statua je jedinstvena, sa snažnim vizuelnim identitetom, i namenjena je pojedincima, grupama i institucijama koje su na bilo koji način doprinele promociji ili primeni veština reanimacije u zajednici.

---

Partnerstvo koje se ne zaboravlja: Red vitezova templara

Red vitezova templara, koji u savremenom kontekstu deluje kao humanitarna i viteška organizacija, prepoznao je važnost ove inicijative i postao njen trajni partner. Vitezovi templari simbolizuju časnost, požrtvovanje i hrabrost, vrednosti koje su duboko utkane i u samu filozofiju prve pomoći.

U okviru TOKEN dodele, templari ne samo da simbolično učestvuju u protokolu, već često aktivno promovišu ulogu građana kao prvih karika u lancu preživljavanja. Njihovo prisustvo, u punoj viteškoj regali, daje događaju dostojanstvenu i svečanu notu, ali i snažnu poruku zajednici: spasavanje života je najviteškiji čin 21. veka.

---

Institut za transfuziju dizajna: prostor u kojem se oblikuje čovečnost

Nijedno mesto nije simboličnije za održavanje TOKEN ceremonije od Serbian Art Director Club. Ipak, u kontekstu TOKEN manifestacije, ova institucija dobija i novo, metaforičko ime – „Institut za transfuziju dizajna“.

Zašto?

Zato što se u tom prostorudizajnira i donira dizajn budućnosti. U saradnji sa Ateljeom Bane Radošević, sedištem Serbian Art Director Cluba, Institut postaje laboratorija za spajanje humanosti, umetnosti i edukacije. U njemu se stvaraju TOKEN plakete, oblikuju vizuelni identiteti koji promovišu zdravlje, ali i rađaju nove ideje kako da spasavanje života postane kulturni, društveni i estetski čin.

U tom prostoru se godišnje održava TOKEN – ne kao obična dodela priznanja, već kao ritual solidarnosti i uzvišene društvene svesti.

---

TOKEN i World Restart a Heart Day

TOKEN se organizuje svake godine u oktobru, u blizini datuma obeležavanja međunarodnog dana World Restart a Heart Day, koji je ustanovljen od strane Evropskog saveta za reanimaciju (ERC) i njegovih globalnih partnera.

ERC, čije smernice koristi i Resuscitacioni savet Srbije, kroz program “Community saves lives” (Zajednica spasava živote), promoviše masovnu edukaciju građana u CPR-u. TOKEN nije samo dodela priznanja – to je vrhunac jednogodišnjeg rada na terenu, u školama, na trgovima, u institucijama, u obukama i javnim vežbama.

---

Ko dobija TOKEN?

Priznanje TOKEN dodeljuje se u više kategorija, uključujući:

Zdravstveni profesionalci koji su doprineli razvoju resuscitacione medicine U srbiji

Građani koji su uspešno primenili CP

Instruktori prve pomoći i medicinsko osoblje

Umetnici i dizajneri koji promovišu zdravlje

Novinari i mediji koji podižu svest o reanimaciji

Škole, kompanije i organizacije koje organizuju obuke

Nije retkost da među dobitnicima budu i deca – učenici koji su savladali CPR i primenili ga u praksi. TOKEN u rukama deteta šalje poruku da hrabrost ne poznaje godine.

---

Umetnost kao pokretač promene

U središtu TOKEN filozofije jeste verovanje da umetnost ima moć da transformiše društvo. Zato se svake godine prilikom ceremonije organizuje i umetnička izložba, instalacija ili performans, posvećen temi života, srca i zajedništva.

Likovni dizajn TOKEN priznanja prati i širi vizuelni identitet događaja, uključujući postere, značke, kataloge i video sadržaje. Serbian Art Director Club, kao nosilac kreativne dimenzije projekta, čini TOKEN manifestacijom koja spaja vizuelnu kulturu i humanu akciju.

 

---

Pogled u budućnost

Planovi za TOKEN u narednim godinama uključuju:

Formiranje mobilne izložbe TOKEN-a

Regionalno širenje događaja u partnerstvu sa resuscitacionim savetima susednih zemalja

Digitalizaciju TOKEN platforme – kataloge, video-priče, virtuelnu galeriju

Edukativne radionice u saradnji sa školama i fakultetima umetnosti

---

Zaključak: Kada umetnost, nauka i čovečnost kucaju jednim srcem

TOKEN – Pokrenimo srce nije samo događaj. To je pokret, poruka i poziv. Pokret ka humanijem društvu, poruka da je svaki čovek potencijalni spasilac i poziv da se pridružimo tom lancu. U zemlji u kojoj svake godine hiljade ljudi izgube život zbog iznenadnog zastoja srca, TOKEN nas podseća da je svaka sekunda važna, a svaka osoba – ključna.

Resuscitacioni savet Srbije, Red vitezova templara, umetnici i građani okupljeni oko TOKEN-a pokazali su da kada se znanje, umetnost i hrabrost udruže – srca se ne gase, već ponovo pokreću.

EURECA Srbija 2014–2025: Šta smo naučili?

Uvod: Prva decenija borbe protiv iznenadne smrti

Iznenadni srčani zastoj van bolnice (VBSZ) predstavlja jedan od najvećih izazova savremene urgentne medicine. Uprkos napretku u tehnologiji i edukaciji, stopa preživljavanja ostaje niska, a kvalitet zbrinjavanja neujednačen. Upravo iz tih razloga, Srbija se 2014. godine priključila panevropskom programu EuReCa ONE – prvoj studiji ovog tipa kod nas koja je imala za cilj prikupljanje, analizu i unapređenje postupanja u slučajevima vanbolničkog srčanog zastoja. U toku je privo9djenje koncu pograma EuReCa Three

Posle više od deset godina, ovaj tekst se osvrće na rezultate, izazove i naučene lekcije iz perioda 2014–2025, oslanjajući se prvenstveno na dostupnu studiju za period 2014–2024, kao i na uočene trendove, domete i preporuke za budućnost.

---

1. Početak: Postavljanje temelja (2014–20258)

1.1 Ciljevi i metodologija EuReCa programa u Srbiji

Program EuReCa Srbija je započeo kao prospektivna, multicentrična, opservaciona studija. U periodu od oktobra 2014. do septembra 2025. godine prikupljani su podaci iz cele zemlje, uz primenu jedinstvenog „Utstein“ obrasca i metodologije Evropskog resuscitacionog saveta. Registrovano je ukupno 13172 događaja vanbolničkog srčanog zastoja, od kojih je KPR primenjen u 4976 slučajeva (37,78%).

1.2 Ključni pokazatelji

ROSC (povratak spontane cirkulacije): Ostvaren u 23,96% slučajeva.

Preživljavanje do otpusta iz bolnice: 5,89%.

Preživljavanje do 30 dana: 3,97%.

KPR od strane svedoka: zabeleženo u 13,6% slučajeva.

Telefonski vođena KPR: primenjena kod 7,66% svih pacijenata.

1.3 Trendovi kroz godine

Najznačajniji pomaci zabeleženi su u porastu stope započinjanja KPR – sa 21% u 2025. na gotovo 68% u 2017. Paralelno s tim, zabeležen je i porast ROSC sa 16% na 33,7%, kao i blago povećanje broja pacijenata otpuštenih iz bolnice.

---

2. Ključni izazovi u zbrinjavanju VBSZ

2.1 Nedovoljno učešće svedoka

U poređenju sa zemljama poput Holandije (59%) i Švedske (47%), Srbija je tokom praćenog perioda beležila izuzetno nizak procenat učešća svedoka u reanimaciji (13,6%). Uzroci su višestruki – od nedovoljne edukacije građana, preko straha, do nedostatka samopouzdanja i društvene svesti o važnosti brze intervencije.

2.2 Telefonski asistirana reanimacija: Potencijal bez punog efekta

U Evropi prosečan procenat telefonski vođene reanimacije iznosi oko 30%, dok je u Srbiji ta stopa znatno niža. Iako je primećen trend rasta (sa 4,82% u 2014. na 10,43% u 2025), ukupan broj i dalje je nedovoljan da bi imao sistemski uticaj. Edukacija dispečera, kao ključnih aktera u prepoznavanju srčanog zastoja i davanju jasnih instrukcija, ostaje jedan od prioriteta.

2.3 Nedovoljna standardizacija među regijama

Podaci iz različitih gradova u Srbiji ukazuju na veliku neujednačenost u rezultatima. Na primer:

Kragujevac: ROSC 22,9%

Vojvodina: ROSC 30%

Ove razlike ukazuju na nedostatak jedinstvenog pristupa i standardizovanih procedura u hitnoj pomoći i organizaciji sistema.

---

3. Šta smo postigli do 2025: Iskustva i pretpostavke

Iako direktni podaci za 2018–2025 još nisu javno dostupni, na osnovu trendova i refleksije stručne zajednice, može se pretpostaviti da je nastavljen postepeni napredak.

3.1 Veće uključivanje građana kroz edukaciju

U periodu nakon 2017. sprovedene su brojne kampanje koje su za cilj imale edukaciju laika o osnovama KPR. Programi poput „Pet minuta može spasiti život“ i obuke u školama i firmama doprineli su većem procentu intervencija pre dolaska hitne pomoći.

3.2 Jačanje uloge dispečerskih centara

Edukacija i sertifikacija dispečera počeli su da se sprovode sistematski, što je doprinelo bržem prepoznavanju VBSZ i efektivnijem davanju uputstava putem telefona.

3.3 Povećanje broja AED uređaja i njihova dostupnost

U većim gradovima postavljen je veći broj automatskih eksternih defibrilatora (AED), a javnost je sve više upoznata sa njihovom namenom i upotrebom.

---

4. Lekcije koje nosimo iz EURECA programa

4.1 Merenje dovodi do poboljšanja

Iako je studija bila opservaciona, sama činjenica da su podaci sistematski prikupljani dovela je do većeg fokusa na kvalitet zbrinjavanja i motivisala timove da poboljšaju svoje performanse.

4.2 Edukacija svih – ključ uspeha

Od laika do lekara, svi članovi „lanca preživljavanja“ moraju biti edukovani i spremni da deluju. Trening mora biti kontinuiran, praktičan i dostupan.

4.3 Standardizacija praksi na nacionalnom nivou

Bez jedinstvenih protokola i praćenja ishoda, sistem ne može postizati ravnomerne rezultate. EuReCa je otvorila vrata standardizaciji, ali je potreban politički i organizacioni kontinuitet.

---

5. Gde idemo dalje: Preporuke za budućnost

Na osnovu analize prve decenije iskustva, sledeće preporuke se nameću kao neophodne:

5.1 Nacionalni registar OHCA

Trenutno je vođenje OHCA podataka decentralizovano i često zavisi od entuzijazma pojedinaca. Neophodno je formirati jedinstveni nacionalni registar, integrisan u sistem hitne pomoći i bolnica.

5.2 Obavezna edukacija građana

Uvođenje obavezne obuke iz KPR u škole, vozačke škole i institucije javnog sektora može višestruko povećati šanse za preživljavanje.

5.3 Dispečerski centri kao komandna tačka preživljavanja

Obezbediti da svi dispečeri budu sertifikovani za prepoznavanje VBSZ i vođenje KPR putem telefona. Uvesti evaluaciju njihovih performansi i superviziju.

5.4 Pristup AED uređajima

AED mora postati dostupan u svim javnim mestima, a građani osposobljeni za njegovu upotrebu. Postavljanje „AED mapa“ sa lokacijama dostupnih defibrilatora može biti dodatna mera prevencije.

---

Zaključak: EuReCa kao ogledalo sistema

Program EuReCa Srbija bio je više od studije – bio je ogledalo kroz koje smo po prvi put u Srbiji jasno sagledali slabosti, ali i potencijale sistema zbrinjavanja vanbolničkog srčanog zastoja. Pokazao je da čak i bez intervencionih komponenti, samo sistemsko praćenje i analiza mogu inicirati pomake.

Od 2014. do 2025. postignut je napredak, ali je on i dalje nedovoljan u poređenju sa razvijenim sistemima. Međutim, znamo više, edukovani smo više i imamo dokaze da je moguće bolje. Sledeća decenija mora biti posvećena akciji, implementaciji preporuka i stvaranju sistema koji spašava živote – ne sporadično, već sistematski.

DESET RAZLOGA ZA JAVNO DOSTUPNE AED UREĐAJE

DESET RAZLOGA: ZAŠTO NAM TREBAJU JAVNO DOSTUPNI AED UREĐAJI

Resuscitacioni savet Srbije se zalaže za postojanje javno dostupnih Automatskih spoljasnjih defibrilatora u Srbiji.
Više o tome na sajtu saveta - https://resuscitatio.org.rs/

U ovom tekstu navešćemo 10 razloga zašto je ispravno razmišljati i raditi na postavci javno dostupnih AED uređaja.

DESET RAZLOGA: ZAŠTO NAM TREBAJU JAVNO DOSTUPNI AED UREĐAJI

Automatski spoljašnji defibrilatori (AED) su uređaji dizajnirani da pruže brzu i efikasnu pomoć osobama koje dožive srčani zastoj, jedan od najkritičnijih medicinskih hitnih stanja. Postavljanje AED-a na javna mesta može značajno povećati šanse za preživljavanje u ovakvim situacijama. Evo nekoliko ključnih razloga zašto je važno postaviti AED-ove na javnim mestima: 

1. Brza Intervencija Spašava Živote 

Srčani zastoj može nastupiti iznenada i bez upozorenja, često na mestima gde nema pristupa brzoj medicinskoj pomoći. Svake minute koja prođe bez intervencije, šanse za preživljavanje se smanjuju za 7-10%. AED omogućava brzu defibrilaciju, što je ključna intervencija koja može obnoviti normalan srčani ritam. Postavljanjem AED-a na javna mesta, kao što su aerodromi, sportske dvorane, tržni centri i škole, može se omogućiti promptna reakcija čak i pre dolaska hitne pomoći. 

2. Jednostavna Upotreba za Neprofesionalce 

Savremeni AED uređaji su napravljeni da budu intuitivni i laki za upotrebu, čak i za osobe bez medicinskog znanja. Većina uređaja dolazi sa glasovnim uputstvima i slikama koje vode korisnika kroz svaki korak postupka. Ova jednostavnost omogućava svakome ko je na licu mesta da brzo reaguje, što je od vitalnog značaja u situacijama gde svaka sekunda može biti presudna. 

3. Povećanje šansi za preživljavanje u hitnim situacijama 

U zemljama i zajednicama gde su AED uređaji široko dostupni, stopa preživljavanja od srčanog zastoja znatno je veća. Prema istraživanjima, šanse za preživljavanje mogu se udvostručiti ili čak utrostručiti ukoliko se defibrilacija primeni u prvih nekoliko minuta. Ova statistika jasno pokazuje da dostupnost AED-a na javnim mestima može imati direktan i pozitivan uticaj na ishode hitnih situacija. 

4. Podizanje svesti i obrazovanje zajednice 

Postavljanje AED uređaja na vidljivim mestima pomaže u podizanju svesti o važnosti brzog reagovanja u slučaju srčanog zastoja. Takođe, podstiče zajednicu na edukaciju i obuku o osnovama prve pomoći i upotrebi defibrilatora. Ova znanja su dragocena jer povećavaju broj ljudi koji su sposobni da intervenišu u hitnim situacijama, što dugoročno može spasiti mnoge živote. 

5. Podrška javnom zdravlju i sigurnosti 

Inicijative za postavljanje AED uređaja deo su šire strategije javnog zdravlja usmerene na smanjenje smrtnosti od srčanih bolesti. Osiguravanjem dostupnosti AED-a, zajednice aktivno doprinose unapređenju javne sigurnosti i zdravlja. Pored toga, mnoge zemlje i gradovi uvode regulative koje zahtevaju AED uređaje na određenim mestima, što dodatno podržava ovu misiju. 

6. Prevencija smrtnih ishoda u sportu i rekreaciji 

Sportisti i rekreativci, čak i oni koji izgledaju potpuno zdravi, mogu biti podložni iznenadnom srčanom zastoju. Postavljanje AED uređaja na sportskim terenima, stadionima i dvoranama može biti ključno za prevenciju smrtnih ishoda u sportu. Pravovremena upotreba AED-a u ovakvim situacijama može napraviti razliku između života i smrti. 

7. Jednostavno održavanje i pristupačnost 

AED uređaji su dizajnirani tako da zahtevaju minimalno održavanje, a mnogi modeli imaju ugrađene sisteme za samodijagnostiku koji obaveštavaju kada je potrebno izvršiti zamenu baterije ili elektrode. Ovi uređaji su pristupačni i dostupni za instalaciju na raznim javnim mestima, što ih čini jednostavnim rešenjem za povećanje sigurnosti u zajednici. 

8. Podrška pravilnom postupanju pre dolaska Hitne Pomoći

Iako je hitna medicinska pomoć neophodna, prosečno vreme dolaska hitne službe često je duže od idealnog vremena za defibrilaciju. AED omogućava građanima da pruže kritičnu pomoć u međuvremenu, što može biti od presudnog značaja dok profesionalci ne stignu na lice mesta.

9. Pristupačnost za sve starosne grupe 

Srčani zastoj ne pogađa samo starije osobe; može se dogoditi bilo kome, uključujući decu i mlađe odrasle osobe. AED uređaji na javnim mestima osiguravaju da pomoć bude dostupna svima, bez obzira na starosnu grupu, čime se obezbeđuje dodatna zaštita i sigurnost za sve članove zajednice. 

10. Podrška Inicijativama za brzo reagovanje 

Mnoge zajednice i organizacije razvijaju mreže za brzo reagovanje koje uključuju obučene volontere i građane spremne da koriste AED uređaje u hitnim situacijama. Postavljanje AED-ova na javnim mestima podržava ove inicijative, omogućavajući im da deluju brzo i efikasno.

 Zaključak 

Postavljanje automatskih spoljašnjih defibrilatora na javnim mestima predstavlja ključan korak u unapređenju javne sigurnosti i zdravlja. Brza dostupnost i jednostavna upotreba AED uređaja može značajno povećati šanse za preživljavanje kod osoba koje dožive srčani zastoj, dok istovremeno podstiče zajednicu na aktivnije učešće u pružanju prve pomoći. Kako tehnologija i inicijative za javno zdravlje napreduju, važno je nastaviti sa širenjem dostupnosti AED uređaja, čime se osigurava bolja zaštita za sve građane.

„RAPID SEQUENCE“ intubacija

 

„Rapid sequence“ intubacija predstavlja tehniku za obezbeđenje disajnog puta. Ordiniranjem lekova  koji će izazvati sedaciju i analgeziju(indukcije)   uz dodatak neuromišićnih blokatora ukoliko za to postoji potreba koji će izazvati paralizu i relaksaciju mišića sekvenca izvođenja brze intubacije može biti olakšana.

„Rapid sequence“ intubacija je najčešće korišćena metoda za intubiranje osoba koje nisu u srčanom zastoju i kod kojih na osnovu pregleda ne postoji sumnja da će intubacija biti otežana a patologija njihovih oboljenja zahteva obezbeđen disajni put u cilju zbrinjavanja ili lečenja.

Cilj ove metode je da pacijenta koji je svestan  a iz bilo kog razloga zahteva obezbeđen disajni put prevedemo u stanje bez svesti najčešće sa kompletnom neuromišićnom blokadom. O ovom vidu intubacije prvi put govore William Stept i Peter Safar 1970. godine.

Indikacije za intubaciju :                                

A: uspostaviti prohodnost disajnog puta

B: respiratorna insuficijencija (hiperkapnija ili hipoksija), potreba za povećanjem FRC, kada je potrebno smanjiti disajni rad, kod izvođenja bronhoskopije ili aspiracije sekreta.

C: kada je cilj poboljšati oksigenaciju

D:kod osoba koje ne reaguju na bolne draži, prevencija oštećenja mozga  kod osoba čije stanje zahteva hitno obezbeđenje disajnog puta (anafilaksa), kod osoba koje zahtevaju izvođenje hirurških intervencija .

E: Kontrola telesne temperature , spoljašnjim pregledom ustanovljeno prisustvo opekotina disajnih puteva, penetrantne povrede vrata, politrauma, povreda cervikalnog dela kičmene sa  oštećenjem kičmene moždine na nivou C3, C4, C5 i posledične paralize dijafragme kao mišića zaduženog za inspirijum .

 Uslovi u kojima je izvođenje ove procedure indikovano ali  može biti otežano su:

Ekstremno hitne situacije  prezentacija bolesnika čije se stanje naglo i brzo pogoršava,osoba koja je neposredno pre intervencije imala obiman obrok, prisustvo krvi, stranog sadržaja u disajnim putevima , obimne povrede lica kao i otežano uspostavljanje disajnog puta zbog same anatomije i položaja struktura koje ga čine.

Svaki korak u sprovođenju je unapred planiran i sastoji se iz sledećih faza:

1.     Priprema – Detaljnim pregledom pacijenta procenjujemo mogućnost postojanja otežanog uspostavljanja disajnog puta. U ovoj fazi unapred definišemo lekove koji će biti korišćeni kao i njihove doze, određujemo veličinu tubusa, špatule laringoskopa, proveramo ispravnost opreme. Poželjno je uspostaviti dva intravenska puta. Veličinu tubusa određujemo u ovoj fazi . ET tubus 7,5 najčešće odgovara većini odraslih ljudi, ET tubus 7,0 odgovara ženama sitnije građe dok ET tubus 8,0 najčešće biramo za obezbeđenje disajnog puta kod krupnijih muškaraca. Proveravamo funkcionalnost balončića (cuff) insufliranjem 10 cc vazduha. Sukciju disajnog puta u ovoj fazi bi trebalo svesti na minimum jer ćemo na taj način izbeći izazivanje refleksa za povraćanje nastalog stimulisanjem mekog nepca i zadnjeg zida ždrela sa posledičnom aktivacijom centra za povraćanje u produženoj moždini.  Da bismo obezbedili lakši plasman tubusa  koristimo nešto od pomoćnih sredstava  koja se u literaturi pominju pod nazivom „Stylet, Bougie“. Upotreba video laringoskopije umnogome je zauzela mesto standardnoj laringoskopiji i olakšala samu proceduru izvođenja.  U fazi pripreme se takođe priprema set za izvođenje krikotireotomije .

2.     Preoksigenacija – Naredna tri minuta ordiniraćemo 100% kiseonik isporukom tidal volumena, što će obezbediti dovoljnu rezervu i kod zdrave odrasle osobe omogućiti dužinu trajanja apnee do 8 minuta . To je vreme koje bi trebalo biti dovoljno za izvođenje endotrahealne intubacije. Za to vreme pad kiseonika u krvi ne bi trebalo da pređe nivo od  90%. Kod dece, trudnica i hroničnih bolesnika saturacija će znatno brže opadati i dostići kritične vrednosti.

3.     Pretretman – Kod pacijenata sa visokim rizikom za pojavu komplikacija pretretman se izvodi tri minuta pre samog tretmana odnosno ordiniranja lekova koji će izazvati paralizu i sedaciju.Sama intubacija uzrokuje porast simpatičke aktivnosti i može dovesti do povišenog intrakranijalnog pritiska, bronhospazma, simptoma od strane kardiovaskularnog sistema kao što je bradikardija kod dece.

         Lekovi koji se ordiniraju u ovoj fazi su:

Hiperreaktivni disajni putevi – Lidokain 1,5 mg/kg intravenski, Atenolol 2,5 mg neobulizacija ( suprimira refleks kašlja i bronhospazam).

Oboljenja kardiovaskularnog sistema – Sintetički opioid fentanil 3 µg/kg (koji će smanjiti stvaranja kateholamina kao odgovor na stres prilikom izvođenja endotrahealne intubacije)

Povišen intrakranielni pritisak – Fentanyl 3µ/kg, Lidokain 1,5 mg/kg

 

4.     Paraliza i indukcija sedacije – U ovoj fazi ordiniramo sedativ, opioidni analgetik, hipnotik, praćen ordiniranjem blokatora neuromuskularnih receptora.

 Sedativ – najčešće korišćen  Midazolam 0,1  do 0,3 mg/kg intravenski ili ređe korišćen Lorazepam 0,05 mg/kg. Početak dejstva je za 30 sekundi a dužina trajanja sedacije 15-20 minuta.

Opioidni analgetik – Fentanyl 3-5 µg/kg intravenski ili Morfin 0,2 – 0,3 mg/kg intravenski

Hipnotik – Propofol infuzija od 5-50 µg/kg/minuti  ili 1,5-2 mg/kg  idealne telesne težine intravenski. Propofol smanjuje intrakranijalni pritisak i zahteve za potrošnjom kiseonika u mozgu. Često se koristi kod pacijenata sa povišenim intrakranijalnim pritiskom. Izbegava se njegova upotreba kod hemodinamski nestabilnih pacijenata zbog sklonosti ka izazivanju hipotenzije i smanjuje sistemsku vaskularnu rezistenciju ne utičući značajno na samu frekvencu rada srca. Propofol često uzrokuje bol na mestu davanja pa je preporučeno kombinovati ga sa lidokainom.On je neuroprotektivan , snižava intraokularni pritisak deluje antikonvulzivno i antiemetički.   Dužina delovanja mu je manje od 5 minuta.

-Etomidate – Derivat imidazola sa brzim početkom dejstva i kratkim trajanjem. Daje se u dozi od 0,3 mg/kg telesne težine intravenski. To je lek koji obara povišen intrakranijalni pritisak, snižava protok krvi kroz mozak kao i metaboličke potrebe u njemu, bez uticaja na srednji arterijski pritisak. Ima minimalne efekte na kardiovaskularni sistem.Neželjeno dejstvo ukoliko se daje u kontinuiranoj infuziji može biti supresija endogene proizvodnje kortizola.

-Ketamin – je fenciklidin derivat, daje se u dozi od 1-2 mg/kg idealne telesne težine intravenski.Najbliži je pojmu „idealni anestetik“. Početak dejstva nastupa nakon 30 sekundi a dužina trajanja je 10-15 minuta. Najčešće se primenjuje kod pacijenata u stanju akutnog teškog asmatičnog napada i kod hemodinamski nestabilnih stanja poput sepse ili teške traume. Ne treba ga primenjivati u stanjima povišenog intrakranijalnog pritiska, traume glave jer povećava cerebralni protok, metabolizam i sam intrakranijalni pritisak.

-Thiopental – barbiturat, retko se koristi, ima negativno inotropno dejstvo, potentan je vazodilatator. Ordinira se u dozi od 3 mg/kg telesne težine . Početak dejstva je za  30-45 sekundi a trajanje dejstva 5-10 minuta. Indikacija za primenu ovog leka je izvođenje RSI kod pacijenata koji su hemodinamski stabilni, status epilepticus. Neželjeno dejstvo izaziva otpuštanje histamina, zbog toga ga treba izbegavati kod asmatičara.

Neuromišićni blokatori –

Delimo ih na depolarišuće      SUCCINYLCHOLINE (suxamethonium) i nedepolarišuće     ROCURONIUM, PANCORONIUM, ATRACURIUM, MIVACURIUM, TUBOCURARINE, VECURONIUM.

 

Succinylcholine – ordiniramo ga u dozi 1,5 mg/kg telesne težine. Najčešće se koristi u urgentnim centrima zbog potpune pouzdanosti, brzog početka dejstva(40-60 sek)  i  kratkotrajnog trajanja (6-10 min) . Neželjena dejstva su mu hiperkalemija(  kontraindikovan je kod pacijenata sa hiperkalemijom, ozbiljnih opekotina, denervacionih oboljenja, mišićne distrofije), sinusna bradikardija (naročito kod dece) ,fascikulacije, porast intraokularnog pritiska, spazam masetera, maligna hipertermija.

Antidot mu je neostigmin 0,03-0,07 mg /kg.

Rocuronium – jedan u dozi od 1,5 mg/kg idealne telesne težine, dejstvo mu je dugotrajnije( 37-72 min),  jedina kontraindikacija za primenu mu je alergija.

Neželjena dejstva hipotenzija i respiratorna depresija. Antidot mu je sugammadex u dozi od 16 mg/kg.

Vecuronium – 7 puta je potentniji od rocuroniuma. Daje se u dve doze. Prva doza 0,01 mg/kg idealne telesne težine a 3 minuta kasnije 0,15 mg/kg intravenski.

Neželjena dejstva hipotenzija i respiratorna depresija. Antidot mu je sugammadex u dozi od 16 mg/kg.

 

U RSI se izbegavaju dugodelujući neuromišićni blokatori i prednost se daje adekvatnoj sedaciji i analgeziji da bi se omogućila odgovarajuća mehanička ventilacija.

 

5.     Pozicioniranje – Ekstenzija glave, fleksija vrata. Sa plasiranjem tubusa odnosno direktnom laringoskopijom počinjemo 45-60 sekundi  nakon ordiniranja neuromišićnih blokatora.

6.     Postintubacioni period – je vreme za vreme koje proveravamo i potvrđujemo pravilnu poziciju endotrahealnog tubusa.

Specijalista urgentne medicine neminovno ima odgovornost za uspostavljanje i obezbeđenje disajnog puta svakog pacijenta koji zahteva ovu intervenciju.Posledice nemogućnosti uspostavljanja disajnog puta rezultirace invalidnošću ili smrtnim slučajem pacijenta. “ Rapid sequence“ intubacija je načešće korišćen najpouzdaniji metod zbog toga brzo prevodi svesnu osobu u nesvesno stanje. Njena primena na odeljenjima za urgentno zbrinjavanje pacijenata je od posebnog značaja upravo kod onih pacijenata koji se na ovo odeljenje najčešće javljaju, primljeni su zbog iznenadno nastalog oboljenja ili povrede a uzimali su hranu, želudac je pun. Teži se da se kod takvih pacijenta izbegava ventiliranje maskom sa samoširećim balonom zbog mogućnosti izazivanja regurgitacije želudačnog sadržaja.    Primena RSI  olakšava uspostavljanje disajnog puta i tretman kritičnog pacijenta  pa sa tim u vezi olakšava rad lekara na odeljenjima za urgentno zbrinjavanje.

"EKG" FUNKCIJE DISANJA

 

Autor: Vanja Vujinović - Hitna medicinska pomoć Subotica

Neka razmatranja savremenog pristupa monitoringu funkcije disanja

Disanje predstavlja visoko integrisani proces koji uključuje kompleksne signalne mehanizme u mozgu, moždanom stablu, kičmenoj moždini, kranijalnim i spinalnim nervima, uz koordinisano funkcionisanje dijafragme, interkostalnih mišića, larinksa, farinksa, pluća i kardiovaskularnog sistema. Može se  opisati i kao spontani, ritmički mehanički proces , mi najčešće o ovom procesu uopšte i ne razmišljamo.

Grčenjem i opuštanjem  mišića u toku disanja nastaje kretanje gasova iz spoljne sredine u pluća i obratno. Normalan broj disajnih ciklusa je 12 udisaja u minuti, a zapremina udahnutog vazduha pri jednom udahu je oko 500 ml, što bi bilo prosečno je oko 6 litara u minuti.

Vazduh koji sadrži kiseonik, iz spoljne sredine mehaničkim procesom disanja ulazi u alveole pluća. Iz udahnutog vazduha u alveolama, kiseonik difuzijom prelazi u krvotok. U isto vreme, ugljen dioksid difuzijom iz venske krvi prelazi u alveole odakle sa izdahnutim vazduhom napušta pluća. Krajnji cilj regulacije disanja je održavanje povoljnih koncentracija kiseonika, ugljen-dioksida i vodonikovih (H⁺) jona u telesnim tečnostima. Povećanje C02  ili H+  jona utiče na respiraciju, tako što nadražuje centar za disanje i dovodi do uklanjanja viška gasova ubrzanjem disanja. Regulacija ugljen-dioksida se vrši mehanizmom povratne sprege, tako da u toku hipoksije ( stanja  kada u tkivima imamo manjak 02) izazvane pneumonijom  emfizemom i drugih plućnim bolestima, ovaj sistem može da poveća alveolarnu ventilaciju-disanje 5-7 puta.

Primarna funkcija disanja je unos kiseonika. Kiseonik ulazi u telo putem disajnog sistema, a zatim se u telu kroz cirkulatorni sistem dostavlja do svih njegovih delova. Sve ćelije u telu za potrebe metabolizma hrane imaju potrebu za kiseonikom.

Ugljen dioksid je jedan od nusproizvoda u metaboličkim procesima. Ugljen dioksid se rastvara u plazmi krvi, koja ga zatim prenosi iz tkiva do pluća odakle se on izbacuje iz tela.Kada ugljen dioksid uđe u kapilare, on reaguje sa vodom, te nastaje ugljena kiselina. Već u sledećem trenutku ova kiselina disocira na bikarbonatne jone i u ovom bezopasnom stanju se prenosi do pluća.

Pa CO2 u izdahnutom vazduhu je u korelaciji sa PaCO2 u arterijskoj krvi  je i zavise od:

  metabolizma  tkiva, sistemske cirkulacije  i ventilacije.

Tokom respiratornog ciklusa koncentracija CO2 u izdahnutom vazduhu  može biti zabeležena i biti samo registrovano prisustvo C02 ili   grafički ili numericki  prikazana.

Koncentracija CO2 u izdahnutom vazduhu korelira sa koncentracijom u arteriskim krvnim sudovima i ako višestruki faktori mogu uticati na ovaj odnos.Promene u koncentraciji CO2 u toku respiratornog ciklusa možemo  detektovati uz pomoć jednostavnih uređaja  koji se mogu  podeliti na one kvantitativne i kvalitativne detektore.

Kvantitativni detektori prikazuju jednostavno prisustvo CO2 u izdahnutom  vazduhu. Predstavnik ove vrste detektora je KOLORIMETRIJSKI DETEKTOR kod koga dolazi do promene boje od ljubičaste  ( koncentracijaCO2 <4 mmHg ) , žuto-braon (4-15 mmHg) do žute(>20 mmHg)   u prisustvu gasa CO2 dok vazduh u disajnom putu cirkuliše kroz lakmus papir. Umeću se između ETT i ventilatora.

Kvalitativni detektori su u širokoj upotrebi i to u kako u  prehospitalnim tako i u hospitalnim uslovima. Oni mere nivo izdahnutog CO2 i daju detaljnije informacije.

Koriste se za proveru pravilno plasiranog tubusa nakon endotrahealne intubacije, detektuju pojavu spontane cirkulacije u toku mera resuscitacije,pomoć su pri proceni prognoze tokom sprovođenja mera CRP i odluke o prekidu iste, koriste se za održavanje odgovarajuće koncentracije CO2 kod pacijenta sa povišenim intrakranijalnim pritiskom,procenjuju normalnu funkciju pluća kao i odstupanja od nje, prikazuju različite opstruktivne i restriktivne poremećaje plućnog tkiva,kao i praćenje odgovora na terapiju kod istih, koriste se kod izvođenaja proceduralne sedacije i analgezije, dragocena je metoda za procenu ventilacije i registrovanje iznenadnih neželjenih događaja u krugu disajnog puta.

Kvalitativna detekcija može se dalje podeliti na  KAPNOMETRIJU I KAPNOGRAFIJU.

   Kapnometrijom prikazujemo koncentraciju ( maksimalna koncentracija CO2 Fi CO2) i pritisak u ekspirijumu na digitalnom ili analognom indikatoru izraženu numeričkom vrednošću.

Kapnograf koristi  infracrvenu  svetlost  da neprekidno meri količinu CO2 tokom svakog disajnog ciklusa, količinu CO2 prisutnu tokom udisaja (FiCO2) , količinu CO2 prisutnu  tokom i na kraju izdisaja (ETCO2), i brzinu disanja. Mere se oni molekuli koji upijaju infracrvenu svetlost. Pošto je apsorpcija  jednaka koncentraciji molekula koji je upija , koncentracija može da se odredi upoređivanjem njegove apsorpcije sa standardnom.Kod bočno postavljenih uređaja  uz pomoć kanile za uzorkovanje uzorkuje delić  vazduha sa okoline usno-nosnog otvora i prenosi do  jedinice kapnografa. Brzina protoka uzorkovanja od 50 ml/min smanjuje nagomilavanje tečnosti i sekreta i smanjuje rizik od stvaranja prepreka na putanji uzorka u vlažnim okruženjima odeljenja za intenzivnu negu. Kada jednom  vazduh uđe u CO2 senzor  infracrveni izvor  generiše samo određene talasne dužine karakteristične za spektar apsorpcije CO2. Stoga nisu potrebne kompenzacije kada su različite koncentracije N2O, O2, anestetika i vodene pare prisutne u udahnutom i izdahnutom vazduhu. Infracrvena  svetlost se meri detektorima za infracrvenu svetlost. Mikroprocesor u monitoru izračunava koncentraciju CO2 upoređivanjem signala iz oba detektora. Uređaje koji su u upotrebi delimo u odnosu na  osnovu njihove pozicije u krugu uređaja za ventilaciju na GLAVNE I BOČNE.

 Mainstream ( glavni) se nalaze direktno unutar putanje protoka vazduha i najčešće koriste infracrveni senzor stvarajući  u realnom vremenu  grafičku krivulju krivulju  kojom se prezentuje koncentracija CO2 u disajnom krugu.Najčešće se koriste kod za praćenje stanja intubiranih pacijenata. Nedostatak u upotrebi glavnih detektora leži upravo u činjenici da se nalaze umetnuti u disajni kružni put i samim tim povećavaju udeo mrtvog prostora

Sidesteam (bočni uređaji) često koriste cevi malog prečnika koje vode jedan deo izdahnutog vazduha do detektora .Koriste se kod intubiranih i neintubiranih pacijenata, lagani su, mogu se integrisati u nazalne kanile koje istovremeno kontinuirano uzorkuju CO2 i isporučuju male protoke O2 što je naročito pogodno pri sprovođenju proceduralne sedacije i analgezije.Glavni nedostatak bočnih detektora je to što  imaju kašnjenje u prenosu signala zbog udaljene pozicije  senzora

. Kada je reč o ograničenjima u upotrebi ovih aparata pominjemo činjenice da tečnost (povraćanje), penast sadržaj (edem pluća),ispljuvak (pneumonije), vlaga mogu smanjiti senzitivnost detektora.

Grafički prikaz kapnografske krivulje daje kontinuirane informacije i  naziva se kapnografija. Kapnografijom osim što možemo pratiti osnovni ventilacioni status pacijenta možemo uočiti  promene i pratiti njihov razvoj tokom vremena što nam omogućava dijagnostičku komponentu sa obzirom da su određena patološka stanja povezana sa karakterističnim talasnim oblicima kapnografskih krivulja. I ako se kontinuirano prati  nivo CO2 na ekranu se obično prikazuje samo maksimalna koncentracija CO2 na kraju ekspirijuma ET CO2.Analizom kapnografske krivulje tokom vremena imamo bolji uvid . Svaka izmena u morfologiji kapnografske krivulje sugeriše  na određeno kliničko stanje pacijenta . Koristeći dopunsku dijagnostiku, analizu gasova iz arteriske krvi i samim poređenjem razlike u koncentraciji gasova u izdahnutom vazduhu i arterijskoj krvi dobićemo jasniju  sliku o zdravstvenom stanju našeg pacijenta. 

Kod pacijenata sa fiziološkom kardiopulmonalnom funkcijom  postoji korelacija između alveolarnog CO2 i arterijskog CO2. Normalno je ET CO2 za 2-5 mm Hg manji u alveolama od PaCO2  u krvi zbog dilucije gasova u fiziološki mrtvom prostoru.Stanja koja remete odnos ventilacije i perfuzije kao što su embolija pluća , srčani zastoj, hipovolemija, HOBP, bočni dekubitalni položaj mogu da povećaju ovaj gradijent .

Tumačenje kapnografske krivulje:

                                        

Na kapnografskoj krivulji  uočavamo segmente, faze i uglove.

Segment : INSPIRATORNI I EKSPIRATORNI .

Inspiratorni segment je na kapnografskoj krivulji označen fazom 0.

Ekspiratorni segment se sastoji od 3 faze.

Faza 1 -2 Najčešće prezentuje   kraj inspirijuma, apneu  ili diskonekciju  ETT . Ova faza takođe predstavlja početak ekspirijuma. To je trenutak kada do senzora na detektoru stiže vazduh iz anatomski mrtvog prostora u kome nema C02 i zbog toga je na kapnografskoj krivulji ova faza predstavljena ravnom linijom sa nultom koncentracijom C02.Elevacija u ovoj fazi na vrednost iznad 0 daje nam podatak o „rebreathing“ fenomenu  i povećanom mrtvom prostoru u disajnom krugu.

Faza 2-3 predstavljena je strmom ushodnom putanjom ili brzi porast u koncentraciji CO2 i reprezentuje mešavinu vazduha poreklom iz anatomski mrtvog prostora i alveolarnog vazduha. Plato i kosina uspona faze II zavisi od odnosa V/Q , predominantno  od načina pražnjenja alveola . Produženje u ovoj fazi ukazuje nam na opstrukciju protoku vazduha ( HOBP,bronhospazam )ili curenje vazduha van disajnog kruga.

 Na prelasku između II i III faze nalazi se  alfa ugao. Normalno iznosi oko 100 do 110 stepeni. Sto je veci nagib prema fazi III alfa ugao se povecava.Primer je , kod opstrukcije protoku vazduha u disajnim putevima raste nagib prema fazi III pa samim tim se i alfa ugao povećava na vrednost koja je direktno proporcionalna stepenu opstrukcije. Indirektno pokazuje odnos  ventilacije/perfuzije.

Faza 3-4 predstavljena je platoom. Senzor registruje uglavnom vazduh poreklom iz alveola. Predstavljena je blagim nagibom na gore zbog nejednakog pražnjenja alveola.Uranjanje u platou ukazuje na pojavu spontanog respiratornog pokušaja tokom mehaničke ventilacije kod hipoksije , hiperkarbije , neadekvatne anestezije i sedacije. Plato i kosina faze III zavisi predominantno od  CARDIAC OUTPUT -a. 

Dijametar disajnih puteva koji vode do alveola utiču na ventilaciju , dok je perfuzija direktno uslovljena Cardiac outputom(volumenom krvi koju srce ispumpa u minuti).

CARDIAC OUTPUT  = UV  x    HR  ( Fiziološki je 4-8 l u min u zavisnosti  od metaboličkih potreba organizma).

Tačka 4  Predstavlja nivo maksimalne koncentracije CO2 u izdahnutom vazduhu ( ET CO2) koji se registruje svakim izdahom.Vrednost može biti povećana (HOBP, bronhospazam ili fiziološki kod trudnoće). Normalna vrednost ET CO2 iznosi 30-40 mmHg , u fiziološkim uslovima za 2-5 mmHg manje od vrednosti  PaCO2 u arterijskoj krvi plućnih kapilara.

Na prelasku između  tačke IV i početka inspirijuma nalazi se beta ugao. Fizioloski iznosi 90 stepeni. Povećanje ovog ugla ukazuje na rebreathing fenomen.

POČETAK INSPIRIJUMA skoro vertikalni pad na kapnografskoj krivulji.Ova  faza predstavlja brz pad koncentracije CO2 koji počinje sledećim inspirijumom i talasni oblik kapnografske krivulje se vraća u osnovnu nultu poziciju.

Svaka promena u izgledu kapnografske krivulje upućuje na promenu kliničkog stanja pacijenta.Na odeljenjima za zbrinjavanje urgentnih stanja  kapnografija je dragocena kod intubiranih i neintubiranih pacijenata.

U stanjima u kojima nije bilo srčanog zastoja  kapnografija ima 100 % senzitivnost.

Stanja u kojima nam je kapnografija dragocena stavka neinvazivnog monitoringa :

1.       proceduralne sedacije i analgezije se ogleda u ranom detektovanju respiratorne depresije kao najteže neželjene posledice dejstva sedativa i analgetika  tokom hirurških intervencija.

Najblaži oblici sedacije uključuju anksiolizu, kada je pacijent  svestan i sposoban da izvršava zadate.

 U opštoj anesteziji , dubokoj sedaciji u kojoj je pacijentu potrebna respiratorna podrška a ne retko i hemodinamska potpora  gde ordiniranje sedativa i analgetika deluju na očuvanje KVS sistema  može doći do ispoljenja neželjenih dejstava: hipotenzije, gubitka zaštitnih refleksa disajnih puteva , hipoventilacije, respiratorne depresije.Monitoringom CO2  omogućeno je uočavanje hipoventilacije i povećana je bezbednost pacijenata u toku  lekova koji se primenjuju u proceduralnoj sedaciji i analgeziji.

2.       Koristi  se za potvrdu položaja ET tubusa nakon intubacije i praćenja pravilne  pozicije tubusa i dobre ventilacije  tokom vremana  .Pravilno plasiran ETT u dušniku proizvešće odgovarajući grafički prikaz porasta koncentracije CO2 u izdahnutom vazduhu.Pri intubaciji jednjaka senzor neće registrovati CO2 i to nam sugeriše da je tubus nepravilno postavljen.Hipofaringealna intubacija  odnosno pozicioniranje ETT iznad glasnice refklektovaće se krivuljom nedoslednog oblika na kapnogramu. Ukoliko tokom transporta pacijenta dođe do dispozicije ETT kapnografska krivulja će nam to signalizirati.Svaki put kada dođe do gubitka signala treba proveriti opremu , priključke .

3.       Kardiopulmonalna resuscitacija, pratićemo kontinuirano tokom vremena efikasnost kompresija.  U slučaju cardiac arresta kada nema cirkulacije neće  biti ni očitavanja C02 na detektoru kapnografa.Rano otpočinjanje mera CPR  dovešće do pokretanja cirkulacije i sledstveno tome do očitavanja koncentracije CO2 na senzoru detektora.Nivo CO2 koji se detektuje upravo je srazmeran efikasnosti kompresija i može pouzdano dati podatak o zamoru spasioca. Važni činioci koji dovode do kompresija visokog kvalieta su brzina , dubina i konstanta  odnosno nedostatak prekida u kompresijama.

4.       Prognoza preživljavanja unesrećene osobe tokom  pružanja mera životne podrške. Registrovan nivo ET CO2 manji od 10 mm Hg  je jasna indicija za popravku načina izvođenja  visokokvalitetnih kompresija.

5.       Registrovanje povratka spontane cirkulacije  bez prekida u kompresijama. Ukoliko dođe do uspostavljanja spontane cirkulacije senzor će detektovati skok CO2  što je prvi znak pojave ROSC-a. Na ovaj način redukuje se vreme prekida u vršenju kvalitetnih kompresija radi provere znakova života.

6.       Završenak mera CPR .Nakon  CPR u trajanju od 20 minuta  registrovani ET CO2  od 19 mmHg ili manji je prediktor smrti zbog srčanog zastoja.

7.       Postoje podaci koji svedoče o tome da se kapnografijom jasno mogu uočiti neispravnosti u funkcionisanju ventila u sistemu za disanje u toku anestezije.Analizom kapnografske krivulje tokom ekspirijuma I na osnovu posmatranja I praćenja njenog oblika u inspirijumu dobijamo podatke o “ rebreathing” efektu koji se dešava prilikom curenja ventila a na koji kapnograf možda neće ukazati signalizacijom.